Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN AMANAH PELALAWAN

INSTITUT TEKNOLOGI PERKEBUNAN PELALAWAN INDONESIA


LABORATORIUM TERPADU
Gedung I: Jl. Lintas Timur Km.28, Simpang Beringin, Bandar Seikijang, Pelalawan, Riau 28383
Gedung II: Kawasan Teknopolitan Pelalawan, Langgam, Pelalawan, Riau 28381
Telp.: 0811 7562 777 • Email: itp2i.yap@gmail.com • http://www.itp2i-yap.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………...

No. Handphone : …………………………………………………………………...

Prodi : …………………………………………………………………...

Tujuan Penggunaan : …………………………………………………………………...

Waktu Penggunaan : …………………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan Laboratorium Terpadu Institut


Teknologi Perkebunan Pelalawan Indonesia (Alat dan Bahan Terlampir).

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Yang Mengajukan Permohonan,

…………………………………………………….
NIM ………………………………………………
Lampiran. Keperluan Alat dan Bahan

ALAT
No. Nama Alat Qty Ket
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

BAHAN
No. Nama Bahan Qty Ket
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Anda mungkin juga menyukai