UNIVERSITAS GADJAH MADA

LABORATORIUM RISET TERPADU FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Gedung DLC Lt. 1 dan 5 Sayap Barat, Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp/ faks: +62 274 515307, Website: http//:fkg.ugm.ac.id E-mail: labrisetfkg@ugm.ac.id

PERMOHONAN IJIN ANALISIS SAMPEL

LABORATORIUM RISET TERPADU
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Yang bertanda tangan di bahwa ini:

Nama : ……………………………………………………………………
NIM/NIP/NIDK/NIDN : …………………………………………………………………….
Alamat tinggal : ……………………………………………………………...……..
No. telepon/Hp : …………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan analisis sampel sebagai berikut:
Jenis pengujian : …………………………………………………………….
Nama & jumlah sampel : …………………………………………………………….
Hari/tanggal : …………………………………………………………….
Jam :...............................................WIB
Untuk penelitian dengan judul:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Teknisi pengujian: ………………………………………. (diisi oleh Penyelia Uji)

Yogyakarta,...........................20…
Peneliti

Menyetujui
Penyelia Uji Kepala Laboratorium

--------------------------- Dr. drg. Anne Handrini Dewi, MKes.