KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
LABORATORIUM KIMIA LANJUT
Jl. Majapahit No. 62 Telp. (0370) 634708 Mataram (83125)

FORMULIR IZIN PENELITIAN TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………………………….

NIM :…………………………………………………………………………………….
Judul Penelitian :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
Dosen Pembimbing : 1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
Laboratorium :…………………………………………………………………………………….
Kelompok Penelitian
Bidang Ilmu (KPBI) :…………………………………………………………………………………...
Waktu :…………………………………………………………………………………….
Status Penelitian: 1. Mandiri
2. Terlibat secara langsung dengan Skim Penelitian Dosen
3. Bagian dari Penelitian Dosen
4. Program Kreativitas Mahasiswa (PKM)

Mengetahui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2

(………………………) (………………………)
NIP. NIP.

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Kimia Lanjut

Prof. Erin Ryantin Gunawan, Ph.D

NIP. 19680218 199603 2 001