DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

DAN REKAYASA SISTEM
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111, Telp:031-5946240, 5922934 # 1199
Fax: 031-5999282, its.ac.id/tkimia

SURAT KETERANGAN
BEBAS LABORATORIUM

Sehubungan dengan selesainya tugas penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa tersebut dibawah ini:
Nama : …………………………………../ ……………………………………….
NRP : …………………………………../ ………………………………………..
Laboratorium : ……………………………………………………………………………..

Maka dengan ini kami memberitahukan bahwa mahasiswa tersebut diatas sudah mengembalikan semua
peralatan yang mereka gunakan selama tugas penelitian. Yang bersangkutan juga tidak mempunyai
tanggungan lain di laboratorium.

Demikian atas bantuan dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, …………………………
Mengetahui Dosen Pembimbing,
Kepala Laboratorium

……………………………………

……………………………….. ………………………………..
NIP NIP
 PERINCIAN NAMA-NAMA BARANG / ALAT YANG DIPINJAM

Nama Mahasiswa :1. ……………………………………….. ……….. NRP. ………………………………

2…………………………………………………... NRP. ………………………………

Nama Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………

I. DARI LABORATORUM

BARANG/ALAT
NO NAMA BARANG / ALAT YANG DIPINJAM
DIGANTI ATAU DIKEMBALIKAN

Surabaya,...................................2023
Laboran

………………………………………….