Kode/nomor: Lab-FIKES/002

UNIVERSITAS ESA UNGGUL Tanggal:

LABORATORIUM FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN Revisi: 01
BERITA ACARA PRAKTIKUM/PEMAKAIAN LABORATORIUM Halaman :

Pada hari ini, ………………, tanggal …………………………..………….. bertempat di ruang

laboratorium …………………………………..….., telah dilakukan kegitan praktikum mata
kuliah ....................................................................... dengan topik :
1. ……………………………...
2. ……………………………...
3. ……………………………...
Alat dan Jumlah yang digunakan:
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………….
Bahan dan Jumlah yang digunakan
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………………………………….
9. ……………………………………………………………………………………….
10. ……………………………………………………………………………………….
Diikuti oleh ……… orang peserta, penanggung jawab (Dosen/Tim Dosen/Asisten Dosen )
adalah……………………………………………………………………………………………
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat yang dipakai, dinyatakan bahwa alat dikembalikan
dalam keadaan fungsi Bermasalah* / Tidak Bermasalah.
Keterangan * =………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………..…, .……………..……………………
Laboran Peminjam/Dosen/Penanggung Jawab

( ………………………………………..) ( ………………………………………..)
Mengetahui,
Laboran Advisor

(…………………………………………………….)