PORTOFOLIO

PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

TA 2020-2021

 DATA PERSONAL

Nama Lengkap : ..................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................

NPM : ..................................................................................
Program Studi : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

DAFTAR ISI
DATA PERSONAL ......................................................................................................................................................... 2

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................... 3

KATA PENGANTAR ..................................................................................................................................................... 4

LEMBAR KEGIATAN HARIAN ............................................................................................................................... 5

LAPORAN:

1. Laporan Kasus: Ruang Anak .................................................................................................................. 10

2. Laporan Kasus Evaluasi : ........................................................................................................................ 30
3. Satuan Acara Penyuluhan ....................................................................................................................... 48
4. Laporan Terapi Bermain ..........................................................................................................................50
5. Logbook/Lembar Kompetensi ……………………………………………………………………………… 51

3
 KATA PENGANTAR

Bismillahirohmanirohim ......

Keperawatan merupakan salah satu profesi yang dapat berkontribusi dalam berbagai bidang
yang ditata dalam menghasilkan tenaga perawat yang kompeten dan handal serta mampu
berkompetisi dimanapun mereka berada. Untuk menghasilkan tenaga perawat yang professional
harus didukung oleh berbagai cara salah satunya adalah dukungan mengenai perangkat yang
digunakan dalam setiap kegiatan yang dilakukan oleh perawat. Berbagai perangkat pendukung
kegiatan profesi dibuat untuk mendukung semua kegiatan keperawatan,, Salah satu cara untuk
proses pencatatan/pendokumentasian dalam melakukan asuhan keperawatan atau segala
Tindakan yang dilakukan oleh seorang perawat adalah dengan dengan perangkat yang
dinamakan portofolio dimana portofolio ini merefleksikan serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh para mahasiswa selama mahasiswa melaksanakan pembelajaran klinik sehingga apa yang
sudah mahasiswa lakukan dapat dibuktikan dengan mendokumentasikan segala kegiatan dalam
portofolio ini . Diharapkan dengan adanya potofolio ini dapat terlihat kekurangan-kekurangan
yang dapat kita perbaiki untuk menyempurnakannya sesuai dengan target yang telah kita
tentukan serta sebagai alat dokumentasi kita sebagai tenaga keperawatan.

Portofolio ini dijadikan salah satu perangkat yang digunakan oleh mahasiswa program studi ners
dalam melaksanakan pembelajaran di wahana praktek (RS) yang sedang melakukan
pembelajaran di wahana praktek. Kegiatan yang dilakukan berhubungan dengan pemvberian
asuhan keperawtaan pada pasien anak dengan berbagaii tingkatan usia dari bayi sampai remaja
pada anak sakit

Diharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak baik dari pihak
akademik, klinik maupun mahasiswa dna pihak wahana praktik, hal ini bertujuan agar adanya
masukan yang membangun untuk kemajuan proses pembelajaran klinik.

Cimahi, Agustus 2021

Koordinator Stase Keperawatan Anak

TTD

Ns.Rahayu Savitri, M.Kep

4
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama Preceptee :
NIM :
Ruang :

Hari/TGL/Jam KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN PARAF

Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(…………………………………….) (……………………………………….)

5
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama Preceptee :
NIM :
Ruang :

Hari/TGL/Jam KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN PARAF

Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(…………………………………….) (……………………………………….)

6
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama Preceptee :
NIM :
Ruang :

Hari/TGL/Jam KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN PARAF

Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(…………………………………….) (……………………………………….)

7
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama Preceptee :
NIM :
Ruang :

Hari/TGL/Jam KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN PARAF

Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(…………………………………….) (……………………………………….)

8
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama Preceptee :
NIM :
Ruang :

Hari/TGL/Jam KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN PARAF

Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(…………………………………….) (……………………………………….)

9
Laporan Kasus: Ruang Anak

Asuhan Keperawatan Pada An/By ……, Usia……..Tahap………………….

Dengan Gangguan Sistem………………………………….Akibat ………………………………………..,
Di Ruang ……………………………………….Rumah Sakit ……………………………………………………..

Tanggal Masuk RS : ………………….. Ruang Rawat : …………………………………..

Tanggal Pengkajian : …………………... No. Register : …………………………………...
Perawat yang Mengkaji : …………………... Diagnosis : …………………………………...

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Nama Pasien : ………………………
Tanggal lahir/Umur : ……………………….
Jenis Kelamin : ……………………….
Agama : ……………………….
Pendidikan : ……………………….
Alamat : ……………………….

Nama Ayah : ………………………..

Umur : ………………………..
Agama :…………………………
Pekerjaan : ………………………..
Pendidikan : ………………………..

Nama Ibu : ………………………..

Umur : ………………………..
Agama :…………………………
Pekerjaan : ………………………..
Pendidikan : ………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: ……………………………………………..
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST dari keluhan Utama):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

10
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...............................................
....................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Genogram (bila diperlukan)

5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Selama Kehamilan (PreNatalCare)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Saat Kelahiran (Natal Care)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Setelah Kelahiran (Post Natal)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

11
6. Riwayat Imunisasi
NO JENIS IMUNISASI USIA PEMBERIAN REAKSI SETELAH
PEMBERIAN
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 POLIO (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis (I,II,III)
6

7. Riwayat Perkembangan
Pengukuran perkembangan sesuai usia saat dikaji
a. Usia 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
- Motorik Halus :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Motorik Kasar :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Bahasa :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

- Personal Sosial :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Usia 6 Tahun Keatas
- Perkembangan Kognitif:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Perkembangan Psikosexual:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

12
 - Perkembangan Psikososial:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

C. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SAAT

SAKIT)

NO KEBUTUHAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Pola Nutrisi:
§ Pola Makan …………………x/hari ……………….x/hari
(pagi/siang/sore) (pagi/siang/sore)
§ Makanan Pokok nasi/nasi tim/bubur/lain- nasi/nasi tim/bubur/lain-
lain……. lain…….

§ Makanan yang disukai ……………………………………. …………………………………….

§ Makanan yang tidak
disukai ……………………………………. …………………………………….
§ Porsi ……………………………………. …………………………………….
§ Lauk Pauk ……………………………………. ……………………………………..
§ Sayuran dan Buah …………………………………….. ……………………………………..
§ Nafsu Makan ……………………………………… ……………………………………..
§ Masalah: ……………………………………… ……………………………………..
……………………………………… ……………………………………..
Cairan:
§ Intake:
Jumlah minum ……………………………………… ………………………………………
Infus ………………………………………. ………………………………………
§ Output: ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
§ IWL: ………………………………………. ……………………………………….

2 Pola Istirahat dan Tidur

§ Siang ……………………………………… ……………………………………….
§ Malam ……………………………………… ……………………………………….
§ Masalah : ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….

3 Pola Eliminasi
a. BAK
Berapa Kali ……………………………..x/hari ……………………………..x/hari
Warna ………………………………………. ……………………………………….
Jumlah ………………………………. cc ………………………………cc
Masalah: ……………………………………… ……………………………………….
……………………………………… ……………………………………….

13
 b. BAB ……………………………………… ………………………………………
Berapa Kali ……………………………………… ………………………………………
Warna ……………………………………… ………………………………………
Konsistensi ……………………………………… ………………………………………
Bau ……………………………………… ………………………………………
Jumlah ………………………………………. ……………………………………….
Masalah ………………………………………. ……………………………………….

3 Pola Eliminasi
c. BAK
Berapa Kali ……………………………..x/hari ……………………………..x/hari
Warna ………………………………………. ……………………………………….
Jumlah ………………………………. Cc ………………………………cc
Masalah: ……………………………………… ……………………………………….
……………………………………… ……………………………………….
d. BAB
Berapa Kali ……………………………………… ………………………………………
Warna ……………………………………… ………………………………………
Konsistensi ……………………………………… ………………………………………
Bau ……………………………………… ………………………………………
Jumlah ……………………………………… ………………………………………
Masalah ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….

4 Pola Hygiene Tubuh

a. Mandi …………………………………….. ……………………………………..
b. Gosok Gigi …………………………………….. ……………………………………..
c. Keramas ……………………………………… ………………………………………
d. Potong kuku ………………………………………. ……………………………………….
e. Keadaan ………………………………………. ……………………………………….
Masalah: ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
5 Pola Aktifitas
Bermain Ya/Tidak Ya/Tidak
Jenis Permainan ………….. Jenis Permainan …………..
…………………………………….. ……………………………………..
Sekolah Ya/Tidak Ya/Tidak
Waktu …………………………… Waktu ……………………………
Kegiatan Tambahan Kegiatan Tambahan
……………………………………. …………………………………….

14
 D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
E. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan di rawat inap
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Baik ……………….Lemah:………………… Sakit Berat:………………
Kesadaran : ………………………………… E…M…..V
Penampilan Anak: (ceklist pada gambar sesuai dgn kondisi anak)

B. Penilaian Resiko Jatuh pada pasien anak dengan skala Humpty Dumpty:

PARAMETER KRITERIA SKOR

USIA Dibawah 3 Tahun 4
3 - < 7 Tahun 3
7 - < 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
JENIS KELAMIN Laki - Laki 2
Perempuan 1
DIAGNOSIS Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal nafas, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis Lain 1
GANGGUAN KOGNITIF Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2

15
 Mengetahui kemampuan diri 2
FAKTOR LINGKUNGAN Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Bayi (<1 bulan) atau balita (< 3 tahun yang menggunaakan tempat
tidur biasa
Pasien menggunakan alat bantu 3
Bayi(<1 bulan atau balita (<3 tahun) yang menggunakan box
Furnitur atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area trawat jalan 1
RESPON TUBUH Dalam 24 Jam 3
TERHADAP SEDASI,
ANESTESI, BEDAH
Dalam 48 Jam 2
> 48 Jam 1
PENGGUNAAN OBAT Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (kecuali pasien 3
ICU,yang menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Interpretasi:
O Resiko Rendah O Resiko Tinggi
Tingkat Resiko:
Skor 7 – 11: Resiko rendah untuk Jatuh
Skor > 12: Resiko Tinggi untuk Jatuh

C. Tanda-tanda Vital:
Suhu Tubuh : ………………OC
Respirasi : ……………….x/mnt
Nadi : ……………….. x/mnt
Tekanan Darah : ………………MmHg

D. Pengukuran Antropometri:
Tinggi Badan : ……………………..cm
BB sebelum Sakit : ……………………..Kg
BB Saat ini : …………………… Kg
Lingkar Kepala : ……………………. Cm
Lingkar Perut : ……………………. Cm
Lingkar Dada :…………………….. Cm
LLA : ……………………..Cm

E. Kulit
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

16
F. Rambut
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

G. Mata
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

I. Hidung
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. Leher
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. Dada
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

17
M. Ketiak
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

N. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

O. Ekstremitas
1. Atas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bawah
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

P. Genetalia
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Q. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : …………………………….
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

18
 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

R. Pengobatan/Therapi
Tanggal:………………………………..
No Nama Obat Waktu Cara Jenis Fungsi Obat
Pemberian Pemberian Obat
Indikasi Kontra Indikasi
1

19
III. ANALISA DATA
NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1

20
IV. PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

21
 V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/ DX KEP/ NO.DX PERENCANAAN
TGL KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

22
23
24
 VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP

25
26
27
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.DX HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP

28
29
Laporan Kasus Evaluasi: Ruang Anak

Asuhan Keperawatan Pada An/By ……, Usia……..Tahap………………….

Dengan Gangguan Sistem………………………………….Akibat ………………………………………..,
Di Ruang ……………………………………….Rumah Sakit ……………………………………………………..

Tanggal Masuk RS : ………………….. Ruang Rawat : …………………………………..

Tanggal Pengkajian : …………………... No. Register : …………………………………...
Perawat yang Mengkaji : …………………... Diagnosis : …………………………………...

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Nama Pasien : ………………………
Tanggal lahir/Umur : ……………………….
Jenis Kelamin : ……………………….
Agama : ……………………….
Pendidikan : ……………………….
Alamat : ……………………….

Nama Ayah : ………………………..

Umur : ………………………..
Agama :…………………………
Pekerjaan : ………………………..
Pendidikan : ………………………..

Nama Ibu : ………………………..

Umur : ………………………..
Agama :…………………………
Pekerjaan : ………………………..
Pendidikan : ………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: ……………………………………………..
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST dari keluhan Utama):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

30
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...............................................
....................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Genogram (bila diperlukan)

5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Selama Kehamilan (PreNatalCare)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Saat Kelahiran (Natal Care)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Setelah Kelahiran (Post Natal)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

6. Riwayat Imunisasi
NO JENIS IMUNISASI USIA PEMBERIAN REAKSI SETELAH
PEMBERIAN
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 POLIO (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis (I,II,III)
6

31
7. Riwayat Perkembangan
Pengukuran perkembangan sesuai usia saat dikaji
a. Usia 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST (Bila Memungkinkan)
- Motorik Halus :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Motorik Kasar :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Bahasa :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Personal Sosial :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Usia 6 Tahun Keatas
- Perkembangan Kognitif:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Perkembangan Psikosexual:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Perkembangan Psikososial:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

32
C. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SAAT
SAKIT)

NO KEBUTUHAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Pola Nutrisi:
§ Pola Makan …………………x/hari ……………….x/hari
(pagi/siang/sore) (pagi/siang/sore)
§ Makanan Pokok nasi/nasi tim/bubur/lain- nasi/nasi tim/bubur/lain-
lain……. lain…….

§ Makanan yang disukai ……………………………………. …………………………………….

§ Makanan yang tidak
disukai ……………………………………. …………………………………….
§ Porsi ……………………………………. …………………………………….
§ Lauk Pauk ……………………………………. ……………………………………..
§ Sayuran dan Buah …………………………………….. ……………………………………..
§ Nafsu Makan ……………………………………… ……………………………………..
§ Masalah: ……………………………………… ……………………………………..
……………………………………… ……………………………………..
Cairan:
§ Intake:
Jumlah minum ……………………………………… ………………………………………
Infus ………………………………………. ………………………………………
§ Output: ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
§ IWL: ………………………………………. ……………………………………….

2 Pola Istirahat dan Tidur

§ Siang ……………………………………… ……………………………………….
§ Malam ……………………………………… ……………………………………….
§ Masalah : ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….

3 Pola Eliminasi
a. BAK
Berapa Kali ……………………………..x/hari ……………………………..x/hari
Warna ………………………………………. ……………………………………….
Jumlah ………………………………. cc ………………………………cc
Masalah: ……………………………………… ……………………………………….
……………………………………… ……………………………………….
b. BAB
Berapa Kali ……………………………………… ………………………………………
Warna ……………………………………… ………………………………………
Konsistensi ……………………………………… ………………………………………
Bau ……………………………………… ………………………………………
Jumlah ……………………………………… ………………………………………
Masalah ………………………………………. ………………………………………

33
 3 Pola Eliminasi
BAK
Berapa Kali ……………………………..x/hari ……………………………..x/hari
Warna ………………………………………. ……………………………………….
Jumlah ………………………………. Cc ………………………………cc
Masalah: ……………………………………… ……………………………………….
……………………………………… ……………………………………….
BAB
Berapa Kali ……………………………………… ………………………………………
Warna ……………………………………… ………………………………………
Konsistensi ……………………………………… ………………………………………
Bau ……………………………………… ………………………………………
Jumlah ……………………………………… ………………………………………
Masalah ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….

4 Pola Hygiene Tubuh

Mandi …………………………………….. ……………………………………..
Gosok Gigi …………………………………….. ……………………………………..
Keramas ……………………………………… ………………………………………
Potong kuku ………………………………………. ……………………………………….
Keadaan ………………………………………. ……………………………………….
Masalah: ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
5 Pola Aktifitas
Bermain Ya/Tidak Ya/Tidak
Jenis Permainan ………….. Jenis Permainan …………..
…………………………………….. ……………………………………..
Sekolah Ya/Tidak Ya/Tidak
Waktu …………………………… Waktu ……………………………
Kegiatan Tambahan Kegiatan Tambahan
……………………………………. …………………………………….

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan di rawat inap
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

34
 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Baik ……………….Lemah:………………… Sakit Berat:………………
Kesadaran : ………………………………… E…M…..V
Penampilan Anak : (ceklist pada gambar sesuai dgn kondisi anak)

B. Penilaian Resiko Jatuh pada pasien anak dengan skala Humpty Dumpty:

PARAMETER KRITERIA SKOR

USIA Dibawah 3 Tahun 4
3 - < 7 Tahun 3
7 - < 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
JENIS KELAMIN Laki - Laki 2
Perempuan 1
DIAGNOSIS Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal nafas, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis Lain 1
GANGGUAN KOGNITIF Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 2
FAKTOR LINGKUNGAN Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Bayi (<1 bulan) atau balita (< 3 tahun yang menggunaakan tempat
tidur biasa
Pasien menggunakan alat bantu 3
Bayi(<1 bulan atau balita (<3 tahun) yang menggunakan box
Furnitur atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area trawat jalan 1
RESPON TUBUH Dalam 24 Jam 3
TERHADAP SEDASI,
ANESTESI, BEDAH
Dalam 48 Jam 2
> 48 Jam 1

35
 PENGGUNAAN OBAT Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (kecuali pasien 3
ICU,yang menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Interpretasi:
O Resiko Rendah O Resiko Tinggi
Tingkat Resiko:
Skor 7 – 11: Resiko rendah untuk Jatuh
Skor > 12: Resiko Tinggi untuk Jatuh

C. Tanda-tanda Vital:
Suhu Tubuh : ………………OC
Respirasi : ……………….x/mnt
Nadi : ……………….. x/mnt
Tekanan Darah : ………………MmHg

D. Pengukuran Antropometri:
Tinggi Badan : ……………………..cm
BB sebelum Sakit : ……………………..Kg
BB Saat ini : …………………… Kg
Lingkar Kepala : ……………………. Cm
Lingkar Perut : ……………………. Cm
Lingkar Dada :…………………….. Cm
LLA : ……………………..Cm

E. Kulit
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. Rambut
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

G. Mata
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

36
H. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

I. Hidung
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. Leher
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. Dada
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

M. Ketiak
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

N. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

37
O. Ekstremitas
1. Atas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bawah
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

P. Genetalia
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Q. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : …………………………….
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

38
 3. Pengobatan/Therapi
Tanggal:………………………………..
No Nama Obat Waktu Cara Jenis Fungsi Obat
Pemberian Pemberian Obat
Indikasi Kontra Indikasi
1

39
III. ANALISA DATA
NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1

40
IV. PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

41
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/ DX KEP/ NO.DX PERENCANAAN
TGL KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

42
43
44
 VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP

45
46
47
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
PENYULUHAN TENTANG ....................... DI ............

DISUSUN OLEH:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

TA.2020 - 2021

48
 JUDUL

1. PENDAHULUAN

Berisi tentang latar belakang/analisis situasi yang ada dilahan/ruangan dengan

mencantumkan data yang ada (global nasional dan local) serta masalah yang ditemuakan dan
solusinya bagaimana

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM (TIU)

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS(TIK)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. PELAKSANAAN KEGIATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. KEGIATAN PENYULUHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. KRITERIA EVALUASI
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7. MATERI PENYULUHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. REFERENSI
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
9. PETA LOKASI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

49
 SAP (SATUAN ACARA PELAKSANAAN)
TERAPI BERMAIN

TERAPI BERMAIN PADA ANAK USIA …………..DENGAN JENIS PERMAINAN………………

DI RUANG ANAK LUKMANUL HAKIM RS AL IHSAN BALE ENDAH BANDUNG

Pokok Bahasan:
Sub Pokok Bahasan:
Sasaran:
Tujuan:
Hari/Tanggal:
Tempat:
Jam:

A. Strategi Pelaksanaan :
1. Persiapan:
2. Orientasi :
3. Tahap Kerja :
4. Terminasi :

B. Strategi Komunikasi: (Uraikan)

1. Persiapan:
2. Orientasi :
3. Tahap Kerja:
4. Tahap Terminasi :

C. Langkah Tahap Kerja : Sesuaikan dengan jenis permainan yang akan diberikan sesuai
kebutuhan anak
Contoh : Permainan origami
1. Langkah Langkah origami : ………………
2. dst

D. Lampiran Materi:
E. Daftar Pustaka :

Note:
Contoh outline laporan terapi bermain tidak mutlak seperti ini mohon untuk
dikembangkan sebaik dan selengkap mungkin.
Pelaksanaan dengan menggunakan SOP yang ada

50
 LEMBAR KOMPETENSI (LOGBOOK)

Nama Preceptee :
NIM :
Stase. :

NO KOMPETENSI Frek Observasi Didamping Mandiri Ruangan Paraf

1 Pemeriksaan Fisik 1 Tgl: Lukmanul Hakim
Pada Anak (3x)

2 Tgl:

3 Tgl:

2 Penilaian tumbuh 1
dan kembang
dengan
antropometri (3x) 2

3 Memberikan 1
oksigen pada
anak(2x )
2

4 Melakukan suction 1
pada anak dan bayi
(2x)
2

5 Postural Drainage 1
pada anak (2x)

6 Pemasangan Infus 1
pada anak (2x)

51
7 Persiapan pre dan 1
post operative (1x)

8 Oral Hyegiene pada 1

anak (1x)

9 Memasang NGT 1
pada anak (1x)

10 Memberikan 1
makan melalui
NGT/OGT (2x)

11 Perawatan 1
kolostomi pada
anak (1x)

12 Pemasangan dan 1
perawatan kateter
(1x)

13 Perawatan kejang 1
pada anak (2x)

14 Pengambilan urine 1
pada anak (1x)

15 Pengambilan darah 1
secara
vena/arteri/perifer
(2x)
2

16 Pemasangan 1
transfuse pada
anak (1x)

17 Injeksi pada anak 1

IV/IM/IC/SC (2x)

52
 2

18 Melaksanakan 1
penkes di ruangan
anak (1x)

19 Melaksanakan 1
terapi bermain (1x)

20 Melatih batuk 1
efektif dan nafas
dalam (2x)
2

21 Memandikan anak 1
(2x)

22 Nebulizer (2x) 1

23 Terapi oral (2x) 1

Cimahi, Agustus 2021

Mengetahui,
Preceptor Klinik Preceptee

……………………………… …………………………………

53
54