KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahnya sehingga penyusun laporan akhir praktik profesi ners ini dapat terselesaikan.
Laporan akhir praktik profesi ners ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan praktek profesi ners stase keperawatan medikal bedah (KMB) Program Studi
Ners STIKES dr. Soebandi Jember .

Selama proses penyusunan laporan akhir praktik profesi ners ini penulis dibimbing
oleh berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Drs. H. Said Mardijanto, S.Kep., MM Selaku Ketua STIKES dr. Soebandi

2. Nuning Dwi Merina, S.Kep., Ns., M.Kep Selaku Ketua Program Studi Profesi
Ners STIKES dr. Soebandi
3. Halim Firmana, SST Selaku Kepala Ruangan dan Clinical Instructor Ruang
Wijaya Kusuma
4. Ns khofi Selaku Dosen Pembimbing
5. Heni selaku Clinical Instructor Poli Penyakit Mata
6. Prima Selaku Clinical Instructor Ruang Mawar
7. P feri Selaku Dosen Pembimbing
8. P Budi Selaku Clinical Instructor Ruang Instalasi Bedah Sentral
9. B. Firda Selaku Dosen Pembimbing

Dalam Penyusunan tugas akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk
itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jember, 15 Januari 2018

Penyusun
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahnya sehingga penyusun laporan akhir praktik profesi ners ini dapat terselesaikan.
Laporan akhir praktik profesi ners ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan praktek profesi ners stase keperawatan Anak Program Studi Ners STIKES dr.
Soebandi Jember .

Selama proses penyusunan laporan akhir praktik profesi ners ini penulis dibimbing
oleh berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Drs. H. Said Mardijanto, S.Kep., MM Selaku Ketua STIKES dr. Soebandi

2. Nuning Dwi Merina, S.Kep., Ns., M.Kep Selaku Ketua Program Studi Profesi
Ners STIKES dr. Soebandi
3. Rahmawati, S.Kep., Ns Selaku Clinical Instructor Poli Anak
4. Evi Tri Wahyuni, S.Kep., Ns Kepala Ruangan dan Clinical Instructor Ruang
Perinatologi
5. April Selaku Dosen Pembimbing

Dalam Penyusunan tugas akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk
itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jember, 15 Januari 2018

Penyusun
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahnya sehingga penyusun laporan akhir praktik profesi ners ini dapat terselesaikan.
Laporan akhir praktik profesi ners ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan praktek profesi ners stase keperawatan Gerontik Program Studi Ners STIKES
dr. Soebandi Jember .

Selama proses penyusunan laporan akhir praktik profesi ners ini penulis dibimbing
oleh berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Drs. H. Said Mardijanto, S.Kep., MM Selaku Ketua STIKES dr. Soebandi

2. Nuning Dwi Merina, S.Kep., Ns., M.Kep Selaku Ketua Program Studi Profesi
Ners STIKES dr. Soebandi
3. Drs Syamsuddin, MM. Selaku Kepala PSTW Bondowoso
4. Khoirun Nasikhin, A. Md. Kep Selaku Pembimbing Lahan
5. Ns. Zidni Nuris Yuhbaba, S.Kep., M.Kep Selaku Dosen Pembimbing

Dalam Penyusunan tugas akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan,
untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jember, 15 Januari 2018

Penyusun
 LAPORAN AKHIR

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA : Maisaratun Nisa

NIM : 2018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2018
 PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan pada kasus………………………………………...................................

…………………………………………………………………………………………………..
Telah dibuat pada tanggal……………………………………………………………………….
Pada pasien di ruang…………………………………………………………………………….

........................., ……………2017
Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,

(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.

Kepala Ruangan,

(……………………………………………..)
NIP/NIK
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
…………………………………………….

NAMA : .......................................................
NIM : .......................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2017
PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien ……………………………………………... dengan

kasus………………………………………...........................................................
…………………………………………………………………………………….
Telah dilaksanakan pada tanggal………………………………………………….
di ruang……………………………………………………………………………

........................., ……………2017
Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,

(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.

Kepala Ruangan,

(……………………………………………..)
NIP/NIK
 LEMBAR KONSULTASI
TANGGAL MATERI YANG DIKONSULKAN DAN NAMA dan TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN
PEMBIMBING

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES dr. SOEBANDI JEMBER
A. Biodata

Tanggal/ jam MRS : …………………………………………………

Ruang : …………………………………………………
No. Register : …………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………
Tgl/ jam pengkajian : …………………………………………………

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………… Suami/ istri/ orangtua
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………... Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku/ bangsa : …………………...
Bahasa : …………………... Penanggung jawab
Pendidikan : …………………... Nama : ………………...
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………...
Status : ……………………
alamat : ……………………

B. Anamnesa Pra Assessment

1. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram

C. Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari/Activity Daily Live (ADL)

1. Nutrisi dan cairan

a.Pola makan
 Diit khusus saat ini : ada/ tidak ada
Saring/ cair lunak Bubur kasar
Tinggi kalori Tinggi protein Rendah protein
Rendah garam Rendah lemak Nasi biasa
Jumlah kalori / hari : ……………………………………………………..
 Cara makan
Per oral (biasa) :……………………………… X / hari
Per sonde : ……........cc / hari. Diberikan : …………… X / hari
Total parental nutrisi, berupa :……………………….cc / hari
 Makanan pantangan : …………………………………………………..
 Nafsu makan saat ini : …………………………………………………
 Frekuensi makan ……… X/ hari. Porsi yang dihabiskan ……sendok
 Keluhan / masalah makan saat ini :
Mual
Muntah ……X/ hari, jumlah……….cc, ket:…………………………………
Sakit dimulut
Lain lain, sebutkan ……………………………………………………...........
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :……………………………..
……………………………………………………………………….......................
 Riwayat makan sebelum sakit :
 Nafsu makan : ……………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………
Jenis makanan : ……………………………………………………
Utama : ……………………………………………………
Kudapan/ makanan ringan : ……………………………………………………
Jumlah kalori yang : ……………………………………………………
dikonsumsi per hari
Makanan pantangan : ……………………………………………………
Riwayat alergi makanan : ……………………………………………………
Kebiasaan makan diluar : ……………………………………………………
rumah

b. Pola minum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman
Jumlah minum/ hari
Keluhan/ masalah
Minum
Minum minuman
Beralkohol

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Eliminasi
a.ELIMINASI URI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK/ hari
Jumlah Urine/ hari
Warna Urine
Bau

 Masalah BAK saat ini :

 Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancer (menetes)

Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing

Sering kencing Retensi urine

Kencing darah Terpasang kateter menetap

Kencing nanah cystotomi

Ngompol Lain lain, sebutkan……………………………..

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :…………………………………

………………………………………………………………………………………….
b. ELIMINASI ALVI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAB
WarnaI
Konsistensi
Bau

 Masalah BAB saat ini :

Tidak ada masalah Inkontinensia alvi

Feses campur darah Colostomy

Melena Penggunaan obat obat pencahar

Konstipasi Lain lain, sebutkan …………………………….

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan

………………………………………………………………………………………….
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

3. Istirahat
 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Alat pengantar tidur
Obat yg digunakan
Perasaan waktu bangun

Lingkungan tempat tidur yang disukai :

………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………….
Gangguan tidur yang pernah dialami : ……………………………………………………..
 Jenis : ………………………………………………………………………….
 Lama : …………………………………………………………………………
 Upaya untuk mengatasi : …………………………………………………………..
Gangguan tidur yang dialami saat ini
 Jenis
Sulit jatuh tidur Tidak merasa bugar setelah bangun
Sulit tidur lama Lain lain, sebutkan : ……………………………
Terbangun dini ………………………………………………….
 Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Aktifitas dan Personal Higiene
a.Pola aktivitas di rumah
 Jenis : ………………………………………………………………………………
 Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin :
………………………………………………………………………………………
 Upaya untuk mengatasi : ……………………………………………......................
 Penggunaan waktu senggang : …………………………………………………….
b. Pola aktivitas di rumah sakit
 No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian
6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum
10 Mobilitas diatas tempat tidur
11 Berpindah
12 Berdiri – berjalan
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu oleh orang lain dan alat
1 : Dibantu dengan alat 4 : Tergantung secara total
2 : Dibantu dengan orang lain
 Deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedang dialami
…………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

5. Kognitif dan Sensori

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. Konsep Diri
 Gambaran : ……………………………………………………………………
diri ……………………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Harga diri : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Peran diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Identitas diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
7. Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….......................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................
8.Pola fungsi seksual – seksualitas
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
9. Pola mekanisme koping
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
10. Pola nilai dan kepercayaan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)
a. GCS :E...../V...../M.....
b. Kesadaran : ……………………………
c. Tekanan Darah : ……………………………
d. Nadi : ……………………………
e. Suhu : ……………………………
f. RR : ……………………………
2. Pemeriksaan Kepala
(Lingkari salah satu sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien):
Inspeksi
a. Bentuk Kepala : (Bulat/ Lonjong/ Benjol)
b. Ukuran Kepala : (normocephali / makrocephali/ microcephali)
c. Kondisi Kepala : (Simetris/ Tidak)
d. Kulit Kepala : (Ada Luka/Tidak),(Bersih/Kotor),(Berbau/Tidak),
(Ada Ketombe/Tidak)
Lainnya......
e. Rambut :
 1) Penyebaran/ Pertumbuhan Rambut : Rata/Tidak
2) Keadaan Rambut : Rontok, Pecah-Pecah, Kusam
3) Warna Rambut : Hitam/ Merah/ Beruban/ Menggunakan
Cat Rambut
4) Bau Rambut : Berbau/ Tidak
f. Wajah
1) Warna Kulit Wajah : Pucat/ Kemerahan/ Kebiruan
2) Struktur Wajah : Simetris/ Tidak
3) Sembab : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : Datar/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan : Ada/ Tidak

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris/ tidak
b. Protesa mata : Ya/tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/ Tidak
2) Lesi : Ada/ Tidak
3) Benjolan : Ada/ Tidak
4) Ptosis : Ada/ Tidak
5) Bulu Mata : Rontok/ Tidak, Kotor/ Bersih
d. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/ Tidak
e. Sclera : Putih/ Kuning
f. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik/ Tidak
2) Respon : Miosis/ Midreasis
3) Ukuran : Isokor/ Anisokor
g. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/ Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal/ Tidak
h. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : ……………………………………
b. Visus Kiri : ……………………………………
i. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : ……………………………
 j. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal
k. Penggunaan alat bantu :.……………………………………

4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Deviasi/ Normal
b. Orifisium Nasal : (Ada Sekret/ Tidak Ada), (Ada Sumbatan/ Tidak Ada)
c. Selaput Lendir : Kering/ Lembab/ Basah (Hipersekresi), (Ada
Perdarahan/
Tidak Ada)
d. Tes Penciuman : Normal/ Abnormal
e. Pernapasan Cuping Hidung : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Nasal : (Bengkak/ Tidak),(Nyeri/ Tidak), (Krepitasi/ Tidak)

5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris/ Tidak
b. Ukuran Telinga : Lebar/ Sedang/ Kecil
c. Kelenturan Daun Telinga : Lentur/tidak
d. Os Mastoid : (Hiperemis/ Normal), (Nyeri/ Tidak), (Benjolan/ Tidak)
Inspeksi
a. Lubang Telinga : (Ada Serumen/ Tidak), (Ada Benda Asing/ Tidak),
(Ada Perdarahan/ Tidak), (Membran Timpani Utuh/
Pecah)
b. Tes Pendengaran : Normal/ Abnormal
1) Rinne s+/-,d +/-
2) Weber lateralisasi sd
3) Swabach memanjang memendek
6. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi
a. Bibir : (Cyanosis/ Tidak), (Kering/ Basah), (Ada Luka/ Tidak),
(AdaLabioschiziz/ Tidak)
b. Gusi dan Gigi : (Normal/ Tidak), (Ada Sisa Makanan/ Tidak), (Ada Caries
Gigi/Tidak. Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan
mulaikapanterjadinya)………………………………………
 Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya) ……………………………………………………,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumber perdarahan
dan banyaknya) ………………………………………………,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya) ……………………………………
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, lainnya……………
2) Hygiene : (Kotor/ Bersih), (Ada Bercak Putih/ Tidak)
d. Orofaring : (Ada Bau Napas/ Tidak), ( Ada Peradangan/ Tidak),
(Adapalatoschiziz/ Tidak), (Ada Luka/ Tidak), (Uvula
Simetris/ Asimetris), (Ada Peradangan Tonsil/ Tidak), (Ada
Pembesaran Tonsil/ Tidak), (Selaput Lendir Kering/ Basah),
(Ada Perubahan Suara/ Tidak), (Ada Dahak/ Tidak), (Ada
Benda Asing/ Tidak)
e. Tes Perasa : Normal/ Abnormal

7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Deviasi/ Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/ Tidak
c. Kelenjar Limfe : Ada Pembesaran/ Tidak
d. Vena Jugularis : Ada bendungan/ Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat

8. Pemeriksaan Integumen dan Kuku

Inspeksi dan Palpasi
a. Warna Kulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, Kuning Sawo
Matang, lainnya......................
b. Hygiene Kulit : Bersih/ Kotor
c. Hygiene Kuku : Bersih/ Kotor
d. Akral : Hangat/ Dingin/ Panas
e. Kelembaban : Lembab/ Kering/ Basah
f. Tekstur Kulit : Halus/ Kasar
g. Turgor : < 2 detik/ > 2 detik
h. Kuku : Ada Clubbing of Finger/ Tidak Ada
 i. Warna kuku : Merah muda/ sianosis/ pucat
j. Capillary Refill Time : < 2 detik/ > 2 detik
k. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) : ……………………………………….
9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
a. Pembengkakan : Ada/ Tidak
b. Kesimestrisan : Simetris/tidak
c. Warna Payudaran & Aerola Mammae : Normal/ Hiperpigmentasi
d. Retraksi Payudaran & Putting : Ada/ Tidak
e. Lesi : Ada/ Tidak
f. Pembengkakan Kelenjar Limfe di Aksila : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Benjolan : Ada/ Tidak, lokasi:...............................................
b. Nyeri : Ada/ Tidak, lokasi:................................................
c. Secret yang Keluar : Ada/ Tidak, Jenisnya: ..........................................
10. Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
a. Bentuk thoraks : Normal Chest/ Pigeon Chest/ Funnel Chest/ Barrel
Chets, Simetris/ Asimetris
b. Pola Napas : Reguler/ Irreguler
c. Retraksi Intercostae : Ada/ Tidak
d. Retraksi Suprasternal : Ada/ Tidak
e. Tanda-Tanda Dyspneu : Ada/ Tidak (Jika ada,
sebutkan………………………………..)
f. Batuk : Produktif/ Kering/ Whooping/ Tidak Ada
Palpasi
a. Fokal fremitus : (Tulis hasilnya) ……………………..
b. Perkusi
a. Suara perkusi : (Tulis hasilnya) ……………………………
Auskultasi
a. Suara Auskultasi : (Tulis hasilnya) ……………………………

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Ictus Cordis:terlihat/tidak
 Perkusi
a. Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b. Kesimpulan ukuran jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
Auskultasi
a. S1 dan SII : tunggal/ganda
b. S III dan S IV : ada/tidak

11. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi
a. Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) …………………………………………
c. Spider nervi : Ada/ Tidak Ada
Auskultasi
a. Bising Usus
1) Frekuensi per menit : …………………
2) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
Palpasi
a. Nyeri : Ada/ Tidak Ada
b. Benjolan : Ada/ Tidak Ada
c. Turgor Kulit : ............................
d. Palpasi Hepar :
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi,
adakah nyeri tekan)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
e. Palpasi Lien:
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran menurut
garis Schuffner)........................................................................
2) Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
f. Palpasi Acites
1) Hasil : Ada/ Tidak Ada
g. Palpasi Ginjal
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan karakteristiknya)
……………………………………………………………………
 2) Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
Perkusi
a. Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
b. Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites
c. Perkusi ginjal : nyeri/tidak

12. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitar

Klien Laki-Laki
Inspeksi
a. Distribusirambut Pubis : Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Mons Pubis
c. Kulit Penis dan Skrotum : (Ada Lecet/ Tidak), (Ada Pembengkakan/
d. Meatus Urethra
Palpasi
a. Penis
b. Skrotum
c. Testis
d. Jumlah testis
e. Inguinalis
f. Denyut Femoralis
Klien Perempuan
Inspeksi
a. Distribusirambut Pubis
b. Hygiene Pubis
c. Kulit Sekitar Pubis
Fluor Albus/ Tidak), (Ada Bisul/ Tidak)
d. Labia Mayora dan Minora
e. Klitoris
f. Meatus Urethra
g. Rabas vagina
Palpasi
a. Daerah Inguinal
b. Denyut Femoralis
: Bersih/ Kotor
Tidak, Ada), (Benjolan/ Tidak), (phimosis/tidak),
(paraphimosis/tidak)
: (berlubang/ Tidak), (Ada Sekresi Cairan/ Tidak)
(hipospadia/epispadia/norma), (jika ada, sebutkan
jenisnya............................)
: (Ada Benjolan/ Tidak)
: Ada Benjolan/ Tidak
: nyeri/ Tidak,
: 1 atau 2
: Ada benjolan/ Tidak
: Teraba/ Tidak
: Merata/ Tidak Merata
: Bersih/ Kotor
: (Ada Lesi/ Tidak), (Ada Erithema/ Tidak), (Ada
: Ada Lecet/ Tidak, Ada Peradangan/ Tidak
: Ada Lesi/ Tidak
: berlubang/ Tidak, Ada Sekresi Cairan/ Tidak
: ada/tidak
: Ada Benjolan/ Tidak
: Teraba/ Tidak Teraba
13. Pemeriksaan Anus
Inspeksi
a. Lubang Anus : Ada/ Tidak Ada
b. Perdarahan : Ada/ Tidak
c. Haemorhoid : Ada/ Tidak
d. Tumor : Ada/ Tidak
e. Polip : Ada/ Tidak
f. Fissura Ani : Ada/ Tidak
g. Fistel : Ada/ Tidak
h. Perineum : Ada Jahitan/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Ada
Benjolan/ Tidak, Ada Pembengkakan/ Tidak
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada/ Tidak
b. Kontraksi Sfingter : Adekuat/ Inadekuat
c. Rectal touche : BPH/tidak

14. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Inspeksi
a. Bentuk Vertebrae
b. Kesimetrisan Tulang
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : Ada/ tidak
d. ROM
e. Simetrisitas Otot
Palpasi
a. Edema Ekstremitas
b. Kategori Edema (jika ada)
c. Kekuatan Otot
: Normal/ Skoliosis/ Lordosis/ Kifosis/
Kifoskoliosis
: Simetris/ Asimetris
: Aktif/ pasif
: (Bandingkan kanan dan kiri, tuliskan hasilnya)
………………………………………………..
: Ada/ Tidak (lokasi jika ada)
: (Tulis hasilnya) …………………………
:

15. Pemeriksaan Neurologi

Tanda Meningeal Sign
a. Kaku Kuduk
b. Tanda Brudzinski I
c. Tanda Brudzinski II
d. Tanda Kernig
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
Uji Syaraf Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (I)
b. Nervus Opticus (II)
c. Nervus Oculomotorius (III)
d. Nervus Trochlearis (IV)
e. Nervus Trigeminus (V)
f. Nervus Abdusens (VI)
g. Nervus Facialis (VII)
h. Nervus Auditorius (VIII)
i. Nervus Glossopharingeal (IX)
j. Nervus Vagus (X)
k. Nervus Accesorius (XI)
l. Nervus Hypoglossal (XII)
; (Tulis hasilnya) +/-…………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
; (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …+/-
semua………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………

Fungsi Motorik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fungsi Sensorik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Refleks Fisiologis
a. Refleks Pectoralis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Biceps ; (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Triceps : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Brachialis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Fleksor Jari : (Tulis hasilnya) ……………………………………
f. Refleks Patella : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Achiles : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Patologis
a. Refleks Babinski : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Chaddock : (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Schaeffer : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Oppenheim : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Gordon : (Tulis hasilnya) ……………………………………
 f. Refleks Bing : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Gonda : (Tulis hasilnya) …………………………………... …

E. Kesimpulan Pemeriksaan
(Tuliskan kesimpulan hasil pemeriksaan yang didapatkan dan interpretasikan kelainan
yang ditemukan):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Jember, ………………………2017
Pemeriksa,

(…………………………………)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Foto Rongen/USG/ECG/dll

G. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

Dst.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR NAMA DAN
URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TTD
TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA KEPERAWATAN TARGET PERAWAT
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL
DAN TTD
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKOR TARGET)
PERAWAT
Lampiran 4 : Petunjuk Teknis Pengisian Pengkajian Keperawatan Klinik
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Keterangan: jelas.

B. KELUHAN UTAMA
Kaji alasan masuk rumah sakit / keluhan yang paling dirasakan dan saat dilakukan
pengkajian.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kaji; saat kejadian, sifat-sifat terjadinya, lamanya, gejalanya ( dengan menggunakan
metode PQRST), faktor yang memperberat timbulnya gangguan , faktor yang
meringankan gangguan, tindakan yang telah dilakukan, hasil yang dicapai, pelayanan
kesehatan.
Keterangan :
P: Provocatif/paliatif
- Apa penyebab keluhan
- Apa yang dapat membuatnya bertambah baik atau ringan
- Apa yang membuatnya bertambah buruk
Q : Quality ? quantity
- Bagaimana keluhan yang dirasakan pasien
- Sejauh mana sakit dirasakan
R : Region/ Radiation
- Dimana letak sakitnya
- Dimana area penyebarannya
S : Severity Scale
- Apakah mempengaruhi aktivitas
- Seberapa jauh skala ringan sampai berat ( 1 – 10 )
T : Timing
- Kapan mulai terjadi
- Berapa sering terjadi
 - Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan

D. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Kaji penyakit: 1) masa kanak–kanak; 2) penyakit yang terjadi secara berulang ulang; 3)
perawatan/operasi yang pernah dijalani; 4) riwayant alergi; 5) kebiasaan–kebiasaan
(merokok, minum kopi, alcohol, makan obat tidur)

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Kaji penyakit 1) Orang tua, 2) Saudara kandung 3) anggota keluarga yang lain yang
mempunyai resiko kesehatan (kanker, hipertensi , DM, penyakit jantung, TBC, Epilepsi
dll)

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Tanyakan hubungan klien dengan keluarga, tim kesehatan dan klien yang lain;
2. Tanyakan pada klien siapaorang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara minta bantuan atau dokongan;
3. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti masyarakat;
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Kaji suasana hati klien yang paling menonjol (takut, khawatir, kecemasan);
2. Kaji ekspresi emosi klien apakah sudah sesuai dengan perasaannya;
3. Kaji masalah-masalah yang mengganggu status psikologis yang berhubungan dengan
lingkungan ( pendidikan, pekerjaan, rumah, ekonomi, pelayanan kesehatan);
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.

H. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Nilai dan keyakinan tanyakan tentang;
2. Pandangan dan keyakinan, norma atau budaya yang dianut;
3. Pandangan masyarakat terhadap keyakinan, norma dan budaya yang dianut ;
 4. Kegiatan ibadah;
5. Tanyakan tentang kegiatan ibadah yang dilakukan.

I. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kaji kebiasaan klien seperti merokok, penggunaan tembakau, penggunaan obat-
obatan, penggunaan alcohol, olah raga dan gerak badan berapa lamanya dan
frekuensinya.
Kaji persepsi klien tentang sakitnya dan harapannya
2. Pola nutrisi dan metabilismenya
a. Pemenuhan nutrisi : waktu jenis makanan atau cairan, jumlah
b. Minum berapa liter perhari
c. Kaji kesulitan makan / minum ada atau tidak
d. Kaji keadaan yang mengganggu nutrisi, temukan adanya alergi, nausea, pantangan
anauresia, kelelahan, vomiting, nyeri kronis dan stomatitis
e. Kaji status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh
Postur tubuh gemuk atau kurus, keadaan rambut, perkembangan berat badan, BB,
TB, diit, pengertahuan tentang nutrisi
3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan defekasi sehari-hari
Berapa frekuensi sehari, adakah kesulitan untuk defekasi dan bagaimana
konsistensinya (warna, bau) dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi defekasi.
b. Kebiasaan miksi
Berapa miksi sehari, kualitas dan jumlahnya, konsentrasi , warna, bau, kesulitan
miksi, upaya mengatasi kesulitan
4. Pola tidur
a. Kaji lamanya tidur dan istirahat siang sehari (siang dan malam);
b. Penggunaan oabt tidur;
 c. Suasana lingkungan;
d. Keluhan verbal;
e. Apakah merasa nyaman selama tidur;
f. Adakah gannguan selama tidur;
g. Upaya-upaya yang dilakukan untuk mengatasi gangguan tidur.
5. Pola aktivitas
a. Kaji aktivitas sehari-hari dan penggunaan waktu senggang;
b. Kaji kebutuhan gerak dan latihan;
c. Kaji kekuatan otot dan kesulitan yang dihadapi.

6. Pola hubungan dan peran

a. Kaji hubungan kerja klien, interaksi dengan orang lain dan keluarga;
b. Kaji apakah ada masalah dalam tugas/ peran dalam keluarga, kelompok,
masyarakat.
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Body image
1) Kaji respon verbal dan non verbal yang negative di sebabkan perubahan fungsi
dan struktur tubuh ;
2) Apakah pasien mau melihat badannya atau tidak;
3) Apakah pasien mau menyentuh bagian tubuhnya atau tidak;
4) Apakah pasien menyembunyikan / overaxplousing bagian badannya atau tidak;
5) Apakah ada perubahan dari kegiatan sosialnya;
6) Apakah ada perasaan yang negative seperti ketidakberdayaan atau merasa tidak
punya harapan .
b. Self Esteem
1) Kaji bagaimana verbalisasi perasaan negative pada dirinya;
2) Apakah ada ekspresi rasa malu, bagaimana evaluasi diri bahwa dirinya tidak
cakap melakukan sesuatu;
3) Bagaimana pasien merealisasi diri bahwa dirinya tidak cakap melakukan
sesuatu;
 4) Bagaimana pasien merasionalkan diri dan menolak feedback yang positif
tentang kelemahan dirinya;
5) Apakah pasien merasa canggung untuk mencoba hal-hal baru atau situasi
baru;
6) Apakah terdapat riwayat seringgnya ketidaksuksesannya di dalam hidupnya
atau pekerjaannya;
7) Apakah pasien banyak bergantung pada orang / pendapat orang lain;
8) Bagaimana kontak mata pasien ( jarang/sering) bagaiman perilaku tidak
aseratif dan apakah pasien terlalu banyak meminta perlindungan orang lain.
c. Identitas difusien (kekacauan identitas )
1) Apakah pegangan moral pasien;
2) Apakah pasien mempunyai perasaan yang kosong;
3) Apakah pasien mempunyai perasaan frustasi;
4) Apakah pasien mempunyai perasaan yang bingung terhadap jenis kelaminnya;
5) Apakah bisa merasakan empati terhadap orang lain;
6) Bagaimana ada problem dalam hubungan intim;
7) Apakah bisa pasien mengidealisasi.
d. Depersonalisasi
1) Bagaimana emosi pasien responsive atau tidak;
2) Bagaimana komunikasi klien ( tidak kongruen/idiosinkra);
3) Apakah klien bisa mengontrol diri terhadap rangsangan;
4) Apakah klien kehilangan inisiatif dan kemampuan untuk membuat decision;
5) Apakah klien menarik diri dari pergaulan, apakah klien mengalami
disorientasi waktu;
6) Apakah klien mengalami gangguan memori;
7) Pola sensori.
e. Sensori
1) Bagaimana daya penemuan klien;
2) Bagaimana daya rasa klien;
3) Bagaimana daya lihat dan daya pendengaran.
f. Kognitif
 1) Kaji proses berfikir (lancer/ meloncat-loncat);
2) Bagaimana isi fikir klien (logic/koheren/ mudah dimengerti);
3) Bagaimana daya ingat klien ( tinggi/rendah/ sedang);
4) Apakah klien mengalami waham atau tidak;
5) Pola reproduksi seksual:
a) Bagaimana keharmonisan hubungan dalam anggota keluarga;
b) Bagaimana kualitas hubungan dengan partner klien (suami/istri);
c) Kaji berapa jumlah anak;
d) Kaji bagaimana status produksi (menstruasi, kehamilan, apakah klien
menggunakan kontrasepsi atau tidak dan bila mengunakan apa jenisnya);
e) Kaji fungsi seksual apakah ada masalah dengan hubungan seksual.
8. Pola pananggulangan stress
a. Kaji penyebab stress klien;
b. Bagaimana mekanisme klien terhadap stressor;
c. Bagaimana klien beradaptasi terhadap stress(pertahanan sementara dan
pemecahan masalah);
d. Bagaimana klien beradaptasi terhadap steess (pertahanan sementara dan
pemecahan masalah).

9. Pola tata nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana kepercayaan klien pada agama

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Observasi secara keseluruhan penampilan umum klien meliputi kondisi sakitnya,
kesesuaian usia, gisi cara berpakaian / penampilan
2. Tingkat kesadaaran
a. Composmentis: sadar penuh
b. Apatis: pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya , tampak acuh tak
acuh
 c. Somnolen/Sopor/Letargi/Hypersomnia: pasien daoat dibangunkan dengan
rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan
tidur lagi bila rangsangan dihentikan
d. Stupor/semi koma: keaadaan tidak sadar menyerupai koma tetapi respon terhadap
rangsangan nyeri, masih ada refleks yang ditimbulkan
e. Koma: keadaan tidak sadar yang terendah, tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri, reflek rendah, kornea, pupil batuk menghilang, terdapat inkoninensia urine
dan alvi.
3. Pengukuran BB dan TB : manggunakan alat timbangan berat badan dan meteran
4. Pengukuran Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Nadi : menghitung nadi sekurang-kurangnya selama 60 detik (1 menit).
Perhatikan : frekwensi, volume dan kekuatan tekanan
b. Pernafasan
Perhatikan : frekuensi kecepatan kedalaman jenis pernafasan hambatan
pernafasan, alat bantu pernafasan, ekspansi/gerakan cuping hidung dan perut
c. Tekanan darah
Perhatikan : lokasi pembuluh nadi/ arteri dan ukuran manset (dewasa dan anak-
anak); alat : tensi meter dan stetoskop
d. Suhu tubuh
Perhatikan : tempat pengukuran dan waktu pengukuran; Alat: thermometer
5. Pemerikasaan Integumen
a. Warna cyanosis/ kebiruan, flusing,/ kemerahan , icterus/kuning, pallor/ pucat
b. Teksture (halus, licin dan elastis)
c. Turgor (kaji tentang kemampuan kulit untuk kembali ke keadaan semula setelah
dicubit/ditekan)
d. Pegmentasi
e. Temperature
f. Lesi
g. Ekskoriasi dan abrasi
6. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala
1) Rambut ( warna, kualitas, ketebalan, distribusi dan alopesia)
 2) Kulit kepala ( ketombe/seborrhea, benjolan dan lesi )
3) Bentuk kepala ( simetris, hematoma, ukuran dan fontanel)
b. Pemeriksaan mata dan penglihatan
1) Bulu mata (warna, distribusi, posisi dan peradangan)
2) Kelopak mata ( warna, edema lesi dan posisi)
3) Bola mata (dalam cekung – dehidrasi : menonjol)
4) Conjungtiva (peradangan , warn)
5) Sclera (warna normal putih)
6) Cornea dan iris (normal licin dan transparan)
c. Pemeriksaan telingan dan pendengaran
1) Tes rinne – membandingkan hantaran udara dengan lateralisasi suara
Rinne (+) – HU ≥ HT
Rinne (-) – HU ≤ HT
2) Test webber – memriksa hantaran tulang dengan lateralisasi suara. Suara
terdengar pada telinga dengan rinne – tuli konduktif
d. Pemeriksaan hidung dan sinus
1) Ukuran dan bentuk , simetri ( structural luar )
2) Struktur dalam:
a. Membrane mukosa: Warna normal merah muda (inflamasi – kemerahan :
alergi–keabu-abuan)
b. Septum: Normal ditengah-tengah
c. Passage udara: Palpasi sinus
d. Pain – iritasi
e. Pemeriksaan mulut
1) Bibir (warna , simetris, kelembapan, lesi (ulser fissure))
2) Mukosa (warna, kelembapan, lesi)
3) Gigi (carries, letak, warna, posisi, ekstraktion sites)
4) Gusi (warna, edema, retrasi, perdarahan, lesi)
5) Lidah (warna, posisi, ukuran, teksture, fisura, papilla, pergerakan)
6) Bau
 7) Refleks (menelan, gag )
8) Pharynx (mukosa membrane (warna, edema , ulcerasi, exudates), uvula,
tonsil)
f. Leher
1) Kulit leher
2) Kelenjar limfe
3) Trachea
4) Kelenjar Thyroid
7. Pemerikasaan Thorax
a. Kaji bentuk thorax ( normal, barrel chest, lain-lain )
b. Patu dara ( bentuk, simetris, warna areola, papilla )
c. Paru paru
1) Inspeksi
Bentuk: simetris, pencembungan (depan/belakang sebelah kanan/kiri)
Pergerakan: simetris tertinggal
2) Palpasi
Pergerakannya apakah simetris, tertinggal
Fremitus raba antara depan dan belakang apakah sama, lebih keras/lunak
3) Perkusi
Bagaimana suara: sonor, redup, hipersonor
4) Auskultasi
Bagaimana suara nafas: vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
Suara tambahan: suara gerak pleura (kalau ada dimana); suara bisik (kabur-
normal, dimana); suara percakapan, egofoni, ronchi (sifat:basah, kering,
halus, atau kasar), wheezing
d. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi dan Palpasi
a) Ictus Cordis:
i. Letak : (Tulis hasilnya)
…………………………
ii. Diameter : (Tulis hasilnya) …………………………
 iii. Pulsasi : (Tulis hasilnya)
…………………………
b) Pulsasi pada Aorta, Pulmonal, Bikuspid dan Mitral
i. Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………

ii. Kualitas Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………

2) Perkusi
a) Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………

b) Kesimpulan ukuran jantung: (Tulis hasilnya) …………………………

3) Auskultasi
a) BJ I dan BJ II : (Tulis hasilnya) …………………………

b) BJ III dan BJ IV : (Tulis hasilnya) …………………………

8. Pemeriksaan Abdomen
d. Inspeksi
1) Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung

2) Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) ……………………………………………………….
3) Bayangan Vena : Ada/ Tidak Ada

e. Auskultasi
Bising Usus
3) Frekuensi : (Tulis hasilnya) ……………………………

4) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat

f. Palpasi
1) Nyeri : Ada/ Tidak Ada

2) Benjolan : Ada/ Tidak Ada

3) Turgor Kulit : < 2 detik/ > 2 detik

4) Palpasi Hepar :
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi, adakah nyeri tekan)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
5) Palpasi Lien:
 Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran
menurut garis Schuffner) ………………………………………………………….
Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
6) Palpasi Acites
Hasil : Ada/ Tidak Ada
7) Palpasi Ginjal
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan
karakteristiknya) ……………………………………………………………………
Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
g. Perkusi
1) Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak

2) Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites

9. Pemeriksaan Recrum dan Anus

Apakah ada hemoroid, perdarahan tumor, perdarahan, tumor, fistula dan fisura
10. Pemeriksaan genital dan reproduksi
a. Penis: normal, phimosis, ulkus, carcinoma, jaringan parut, secret priapismus
b. Testis: scrotum: normal, kriptochismus, edema, hidrocel
c. Genetalia wanita: vulvitis, bathholitis, edema, veruda, abses, secret, condyloma
11. Pemeriksaan muskoloskeletal
a. Tulang belakang: normal, kiposis, lordosis, scoliosis
b. Ekstrimitas : apakah deformitas, eritema palmaris, arachnoidaeti
c. Sendi : apakah ada pembengkakan, nyeri gerak
d. Jari-jari : tremor halus, tremor kasar, clubbing
e. Edema : pre tibial, ankle dorsum pedis, pitting udema,bilateral, lateral
f. Provocative tanda infeksi ulkus tropikum, gangrene, cellulites
12. Pemeriksaan neurologist
a. Refleks fisiologis
b. Refleks patologis babinski kernik dll
c. Nerves oranial
d. Rangsangan meningeal
e. GCS
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. Laboratorium
4. Foto Rongen/USG/ECG/dll

L. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 CONTOH PENULISAN FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NAMA DAN
NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE TTD
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA PERAWAT
KEPERAWATAN
1. 20 Mei Hipertermia Tujuan: Perawatan Demam (Irwina
2016 berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Aktivitas: A.S)
dehidrasi ditandai oleh 2 x 24 jam, hipertemi teratasi. 1) Pantau suhu dan TTV
T = 38,4 derajat C, kulit lainnya
kemerahan dan terasa Kriteria Hasil: 2) Monitor warna kulit dan
hangat, kejang, dan Ibu 1) Hidrasi (0602) suhu
An.L juga mengatakan Kode Indikator S.A S.T. 3) Dorong konsumsi cairan
bahwa anaknya sudah . 4) Fasilitasi istirahat
sejak dua hari tidak mau 060227 Peningkatan 2 5 5) Tutup pasien dengan
menyusu, tidak mau suhu tubuh selimut atau pakaian
makan, dan lemas, 060215 Intake cairan 2 4 ringan (tergantung pada
buang air kecil hanya 1- 060211 Output urine 3 5 fase demam)
2 kali sehari dan sedikit. Keterangan (untuk indikator 060227): 6) Beri obat atau cairan IV
Kode Diagnosa 1 = berat
Keperawatan: 00007 2 = cukup berat Pencegahan Kejang
3 = sedang Aktivitas:
4 = ringan 1) Jaga penghalang tempat
5 = tidak ada (N: 36,5 – 37.5 derajat C) tidur tetap dinaikkan
2) Instruksikan keluarga
Keterangan (untuk indikator 060215 untuk memanggil perawat
dan 060211): jika dirasa ada tanda
1 = sangat terganggu terjadinya kejang
2 = besar terganggu
3 = cukup terganggu
 4 = sedikit terganggu Manajemen Cairan
5 = tidak terganggu (N:Intake=Output) Aktivitas:
1) Hitung/timbang popok
2) Termoregulasi (801) dengan baik
Kode Indikator S.A S.T. 2) Jaga intake akurat/catat
. output
080001 Peningkatan 3 5
suhu kulit INTERVENSI YANG AKAN
080007 Perubahan 3 5 DIGUNAKAN:
warna kulit 1) Pantau suhu dan TTV
lainnya
2) Monitor warna kulit dan
Keterangan: suhu
1 = berat 3) Dorong konsumsi cairan
2 = cukup berat 4) Fasilitasi istirahat
3 = sedang 5) Tutup pasien dengan
4 = ringan selimut atau pakaian
5 = tidak ada (suhu kulit biasa suhu ringan (tergantung pada
badan, warna kulit sesuai) fase demam)
6) Hitung/timbang popok
dengan baik
7) Jaga intake akurat/catat
output
8) Jaga penghalang tempat
tidur tetap dinaikkan
9) Instruksikan keluarga
untuk memanggil perawat
jika dirasa ada tanda
terjadinya kejang
10)Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian obat
atau cairan IV
CONTOH FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
EVALUASI NAMA
KEPERAWATAN
N (PERBANDINGAN SKOR AKHIR DAN
DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI
O TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TTD
DIAGNOSA
TARGET) PERA
KEPERAWATAN
WAT
1 Hipertermia berhubungan Tanggal: (Irwin
dengan dehidrasi ditandai 20 Mei S: a A.S)
oleh T = 38,4 derajat C, 2016 1) Mendorong ibu pasien untuk 1) Ibu pasien mengatakan bahwa
kulit kemerahan dan memberikan minum pada bayinya masih lemas
terasa hangat, kejang, dan Pukul: bayinya sebanyak minimal 800 O:
Ibu An.L juga mengatakan 09.00 ml/hari T = 37,8 derajat C
bahwa anaknya sudah WIB Respon: RR = 20 kali/menit
sejak dua hari tidak mau Ibu pasien mengatakan akan Warna kulit kemerahan
menyusu, tidak mau memberikan susu sesuai Suhu kulit terasa hangat
makan, lemas, buang air anjuran. Berat popok 0.5 kg
kecil hanya 1-2 kali sehari 2) Memberikan kenyamanan pada Bayi menyusu sebanyak 2 x 200 ml
dan sedikit. bayi dalam tidur siang dengan
Kode Diagnosa membatasi pengunjung.
Keperawatan: 00007 Respon: A:
Keluarga bersedia mengikuti Kode Indikator S. S. C
anjuran pembatasan A. T.
pengunjung dari perawat 080001 Peningkatan 3 5 3
3) Memberikan pakaian yang tipis suhu kulit
pada bayi 080007 Perubahan 3 5 5
Respon: warna kulit
Bayi telah menggunakan 060227 Peningkatan 2 5 4
10.00 pakaian tipis suhu tubuh
WIB 060215 Intake cairan 2 4 4
4) Menjaga intake akurat/catat 060211 Output urine 3 5 4
output
 Respon:
Bayi menyusu sebanyak 2 x 200
ml
5) Menghitung/menimbang popok
bayi dengan baik
Respon:
Berat popok 0.5 kg
3) Melakukan kolaborasi dengan
dokter terkait pemberian obat
parasetamol 200 mg
Respon:
Obat telah diberikan dengan
cara digerus dan diminumkan
ke bayi dengan air mineral
4) Menganjutkan keluarga untuk
menjaga penghalang tempat
tidur tetap dinaikkan
Respon:
Penghalan tempat tidur
13.00 telahdinaikkan
WIB 5) Instruksikan keluarga untuk
memanggil perawat jika dirasa
ada tanda terjadinya kejang
Respon:
Keluarga bersedia memanggil
jika ada tanda tanda kejang
Hipertermi teratasi sebagian
P:
1) Pantau suhu dan TTV lainnya
2) Monitor warna kulit dan suhu
3) Dorong konsumsi cairan
4) Fasilitasi istirahat
5) Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan (tergantung pada fase
demam)
6) Hitung/timbang popok dengan baik
7) Jaga intake akurat/catat output
8) Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikkan
9) Instruksikan keluarga untuk
memanggil perawat jika dirasa ada
tanda terjadinya kejang
10)Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat atau cairan IV

6) Memantau suhu dan RR

Respon:
T = 37,8 derajat C, RR = 20
kali/menit
7) Monitor warna kulit dan suhu
 Respon:
Warna kulit tidak kemerahan,
suhu kulit terasa hangat

NB:
1. Jika masalah teratasi, P  bukan dituliskan intervensi dihentikan, tapi tetap diberikan, misal: berikan pendkes tentang pentingnya
minum obat teratur, anjurkan untuk kontrol, dsb
2. Jika masalah teratasi sebagian, P tetap seperti rencana awal, tulis semua, bukan dituliskan intervensi dilanjutkan
3. Jika masalah belum teratasi, P dimodifikasi, sesuaikan dengan kondisi pasien