PANDUAN TUGAS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
JEMBER
2023

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Lampiran 1. Format Laporan Pendahuluan dan
Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

(sesuai dengan kasus)

BAB 1. LAPORAN PENDAHULUAN

1.1. PENGERTIAN
1.2. KEBUTUHAN FISIOLOGIS (SESUAI KDM)
1.3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
1.4. MASALAH/ DIAGNOSA MEDIS
1.5. KONSEP KEPERAWATAN
1.1.1. PENGKAJIAN
1.1.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.1.3. KRITERIA HASIL DAN INTERVENSI

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

2.1 PENGKAJIAN
2.2 ANALISA DATA
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.4 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (DX, KRITERIA HASIL DAN
TUJUAN, SERTA INTERVENSI)
2.5 CATATAN PERKEMBANGAN (TANGGAL, DX, IMPLEMENTASI, DAN
EVALUASI)

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Lampiran 2. Format Cover
LAPORAN PENDAHULUAN (KONSEP KDM)

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
…………………………………………….

NAMA : .......................................................
NIM : .......................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
JEMBER
2023

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien.……………………....................

…………………………………………………………………………………………………..
Telah dibuat pada tanggal……………………………………………………………………….
Pada pasien di ruang…………………………………………………………………………….

........................., ……………2023
Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,

(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.

Kepala Ruangan,

(……………………………………………..)
NIP/NIK

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Lampiran 3. Format Asuhan Keperawatan (Contoh)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. X (35 tahun) dengan Diagnosa Medis Tuberculosis Paru di Ruang

Melati RSD Balung Jember

NAMA : ......................................................
. NIM :
.......................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER
2023

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

A. Biodata

Tanggal/ jam MRS : …………………………………………………

Ruang : …………………………………………………
No. Register : …………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………
Tgl/ jam pengkajian : …………………………………………………

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………… Suami/ istri/ orang tua
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………... Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku/ bangsa : …………………...
Bahasa : …………………... Penanggung jawab
Pendidikan : …………………... Nama : ………………...
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………...
Status : ……………………
alamat : ……………………

B. Anamnesa Pra Assessment

1. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 4. Riwayat penyakit keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram

C. Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari/Activity Daily Live (ADL)

1. Nutrisi dan cairan

a. Pola makan
Diit khusus saat ini : ada/ tidak ada
Saring/ cair lunak Bubur kasar
Tinggi kalori Tinggi protein Rendah protein
Rendah garam Rendah lemak Nasi biasa
Jumlah kalori / hari : ……………………………………………………..
 Cara makan
Per oral (biasa) :……………………………… X / hari
Per sonde : ……........cc / hari. Diberikan : …………… X / hari
Total parental nutrisi, berupa :……………………….cc / hari
 Makanan pantangan :
…………………………………………………..
 Nafsu makan saat ini :
…………………………………………………
 Frekuensi makan ……… X/ hari. Porsi yang dihabiskan …… sendok
 Keluhan / masalah makan saat ini :
Mual
Muntah ……X/ hari, jumlah……….cc, ket:…………………………………
Sakit dimulut
Lain lain, sebutkan ……………………………………………………...........
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :……………………………..
……………………………………………………………………….......................

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

  Riwayat makan sebelum sakit :
Nafsu makan : ……………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………
Jenis makanan : ……………………………………………………
Utama : ……………………………………………………
Kudapan/ makanan ringan : ……………………………………………………
Jumlah kalori yang : ……………………………………………………
dikonsumsi per hari
Makanan pantangan : ……………………………………………………
Riwayat alergi makanan : ……………………………………………………
Kebiasaan makan diluar : ……………………………………………………
rumah

b. Pola minum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman
Jumlah minum/ hari
Keluhan/ masalah
Minum
Minum minuman
Beralkohol

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Eliminasi
a. ELIMINASI URIN
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK/ hari
Jumlah Urine/ hari

Warna Urine
Bau

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 Masalah BAK saat ini :
Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancer (menetes)

Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing

Sering kencing Retensi urine

Kencing darah Terpasang kateter menetap

Kencing nanah cystotomi

Ngompol Lain lain, sebutkan……………………………..

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :…………………………………

………………………………………………………………………………………….

b. ELIMINASI ALVI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAB
WarnaI
Konsistensi
Bau

Masalah BAB saat ini :

Tidak ada masalah Inkontinensia alvi

Feses campur darah Colostomy

Melena Penggunaan obat obat pencahar

Konstipasi Lain lain, sebutkan …………………………….

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan

………………………………………………………………………………………….
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 3. Istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Alat pengantar tidur
Obat yg digunakan
Perasaan waktu bangun

Lingkungan tempat tidur yang disukai :

………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………….
Gangguan tidur yang pernah dialami : ……………………………………………………..
 Jenis : ………………………………………………………………………….
 Lama : …………………………………………………………………………
 Upaya untuk mengatasi : …………………………………………………………..
Gangguan tidur yang dialami saat ini
 Jenis
Sulit jatuh tidur Tidak merasa bugar setelah bangun
Sulit tidur lama Lain lain, sebutkan : ……………………………
Terbangun dini ………………………………………………….
 Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

4. Aktifitas dan Personal Higiene

a. Pola aktivitas di rumah
 Jenis :………………………………………………………………………………
 Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin :
………………………………………………………………………………………
 Upaya untuk mengatasi :……………………………………………......................
 Penggunaan waktu senggang :…………………………………………………….

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 b. Pola aktivitas di rumah sakit
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian
6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum
10 Mobilitas diatas tempat tidur
11 Berpindah
12 Berdiri – berjalan
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu oleh orang lain dan alat
1 : Dibantu dengan alat 4 : Tergantung secara total
2 : Dibantu dengan orang lain
 Deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedang dialami
…………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

5. Kognitif dan Sensori

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 6. Konsep Diri

Gambaran : ……………………………………………………………………
diri ……………………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Harga diri : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Peran diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Identitas diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
7. Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….......................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

8. Pola fungsi seksual – seksualitas

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 9. Pola mekanisme koping
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
10. Pola nilai dan kepercayaan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)
a. GCS :E...../V...../M.....
b. Kesadaran : ……………………………
c. Tekanan Darah : ……………………………
d. Nadi : ……………………………
e. Suhu : ……………………………
f. RR : ……………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 2. Pemeriksaan Kepala
(Lingkari salah satu sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien):
Inspeksi
a. Bentuk Kepala : (Bulat/ Lonjong/ Benjol)
b. Ukuran Kepala : (normocephali / makrocephali/ microcephali)
c. Kondisi Kepala : (Simetris/ Tidak)
d. Kulit Kepala : (Ada Luka/ Tidak), (Bersih/ Kotor), (Berbau/ Tidak),
(Ada Ketombe/ Tidak)
Lainnya......
e. Rambut :
1) Penyebaran/ Pertumbuhan Rambut : Rata/Tidak
2) Keadaan Rambut : Rontok, Pecah-Pecah, Kusam
3) Warna Rambut : Hitam/ Merah/ Beruban/ Menggunakan
Cat Rambut
4) Bau Rambut : Berbau/ Tidak
f. Wajah
1) Warna Kulit Wajah : Pucat/ Kemerahan/ Kebiruan
2) Struktur Wajah : Simetris/ Tidak
3) Sembab : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : Datar/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan : Ada/ Tidak

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris/ tidak
b. Protesa mata : Ya/tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/ Tidak
2) Lesi : Ada/ Tidak
3) Benjolan : Ada/ Tidak
4) Ptosis : Ada/ Tidak
5) Bulu Mata : Rontok/ Tidak, Kotor/ Bersih

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 d. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/ Tidak
e. Sclera : Putih/ Kuning
f. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik/ Tidak
2) Respon : Miosis/ Midreasis
3) Ukuran : Isokor/ Anisokor
g. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/ Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal/ Tidak
h. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : ……………………………………
b. Visus Kiri : ……………………………………
i. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : ……………………………
j. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal
k. Penggunaan alat bantu :. ……………………………………

4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Deviasi/ Normal
b. Orifisium Nasal : (Ada Sekret/ Tidak Ada), (Ada Sumbatan/ Tidak Ada)
c. Selaput Lendir : Kering/ Lembab/ Basah (Hipersekresi), (Ada
Perdarahan/
Tidak Ada)
d. Tes Penciuman : Normal/ Abnormal
e. Pernapasan Cuping Hidung : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Nasal : (Bengkak/ Tidak),(Nyeri/ Tidak), (Krepitasi/ Tidak)

5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris/ Tidak
b. Ukuran Telinga : Lebar/ Sedang/ Kecil
c. Kelenturan Daun Telinga : Lentur/tidak
d. Os Mastoid : (Hiperemis/ Normal), (Nyeri/ Tidak), (Benjolan/ Tidak)
Inspeksi
a. Lubang Telinga : (Ada Serumen/ Tidak), (Ada Benda Asing/ Tidak),
(Ada Perdarahan/ Tidak), (Membran Timpani Utuh/
Pecah)

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 b. Tes Pendengaran : Normal/ Abnormal
1) Rinne s+/-,d +/-
2) Weber lateralisasi sd
3) Swabach memanjang memendek
6. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi
a. Bibir : (Cyanosis/ Tidak), (Kering/ Basah), (Ada Luka/ Tidak),
(Ada Labioschiziz/ Tidak)
b. Gusi dan Gigi : (Normal/ Tidak), (Ada Sisa Makanan/ Tidak), (Ada Caries
Gigi/Tidak. Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan
mulai kapan terjadinya)………………………………………
Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya) ……………………………………………………,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumber perdarahan
dan banyaknya) ………………………………………………,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya) ……………………………………
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, lainnya……………
2) Hygiene : (Kotor/ Bersih), (Ada Bercak Putih/ Tidak)
d. Orofaring : (Ada Bau Napas/ Tidak), ( Ada Peradangan/ Tidak),
(Ada palatoschiziz/ Tidak), (Ada Luka/ Tidak), (Uvula
Simetris/ Asimetris), (Ada Peradangan Tonsil/ Tidak), (Ada
Pembesaran Tonsil/ Tidak), (Selaput Lendir Kering/ Basah),
(Ada Perubahan Suara/ Tidak), (Ada Dahak/ Tidak), (Ada
Benda Asing/ Tidak)
e. Tes Perasa : Normal/ Abnormal

7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Deviasi/ Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/ Tidak
c. Kelenjar Limfe : Ada Pembesaran/ Tidak
d. Vena Jugularis : Ada bendungan/ Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 8. Pemeriksaan Integumen dan Kuku
Inspeksi dan Palpasi
a. Warna Kulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, Kuning Sawo
Matang, lainnya......................
b. Hygiene Kulit : Bersih/ Kotor
c. Hygiene Kuku : Bersih/ Kotor
d. Akral : Hangat/ Dingin/ Panas
e. Kelembaban : Lembab/ Kering/ Basah
f. Tekstur Kulit : Halus/ Kasar
g. Turgor : < 2 detik/ > 2 detik
h. Kuku : Ada Clubbing of Finger/ Tidak Ada
i. Warna kuku : Merah muda/ sianosis/ pucat
j. Capillary Refill Time : < 2 detik/ > 2 detik
k. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) : ……………………………………….
9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
a. Pembengkakan : Ada/ Tidak
b. Kesimestrisan : Simetris/tidak
c. Warna Payudaran & Aerola Mammae : Normal/ Hiperpigmentasi
d. Retraksi Payudaran & Putting : Ada/ Tidak
e. Lesi : Ada/ Tidak
f. Pembengkakan Kelenjar Limfe di Aksila : Ada/
Tidak
Palpasi
a. Benjolan : Ada/ Tidak, lokasi:...............................................
b. Nyeri : Ada/ Tidak, lokasi:................................................
c. Secret yang Keluar : Ada/ Tidak, Jenisnya: ..........................................
10. Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
a. Bentuk thoraks : Normal Chest/ Pigeon Chest/ Funnel Chest/ Barrel
Chets, Simetris/ Asimetris
b. Pola Napas : Reguler/ Irreguler
c. Retraksi Intercostae : Ada/ Tidak
d. Retraksi Suprasternal : Ada/ Tidak
e. Tanda-Tanda Dyspneu : Ada/ Tidak (Jika ada,
sebutkan………………………………..)

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Batuk : Produktif/ Kering/ Whooping/ Tidak Ada
Palpasi
a. Fokal fremitus : (Tulis hasilnya) ……………………..
b. Perkusi
a. Suara perkusi : (Tulis hasilnya) ……………………………
Auskultasi
a. Suara Auskultasi : (Tulis hasilnya) ……………………………
Pemeriksaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Ictus Cordis:terlihat/tidak
Perkusi
a. Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b. Kesimpulan ukuran jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
Auskultasi
a. S1 dan SII : tunggal/ganda
b. S III dan S IV : ada/tidak

11. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi
a. Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) …………………………………………
c. Spider nervi : Ada/ Tidak Ada
Auskultasi
a. Bising Usus
1) Frekuensi per menit : …………………
2) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
Palpasi
a. Nyeri : Ada/ Tidak Ada
b. Benjolan : Ada/ Tidak Ada
c. Turgor Kulit : ............................
d. Palpasi Hepar :

1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,

karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi,
adakah nyeri
tekan) ......................................................................................................
........................................................................................................
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 e. Palpasi Lien:
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran menurut
garis Schuffner) ........................................................................
2) Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak

f. Palpasi Acites
1) Hasil : Ada/ Tidak Ada
g. Palpasi Ginjal
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan karakteristiknya)
……………………………………………………………………
2) Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
Perkusi
a. Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
b. Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites
c. Perkusi ginjal : nyeri/tidak

12. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitar

Klien Laki-Laki
Inspeksi
a. Distribusi rambut Pubis : Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Mons Pubis : Bersih/ Kotor
c. Kulit Penis dan Skrotum : (Ada Lecet/ Tidak), (Ada Pembengkakan/
Tidak, Ada), (Benjolan/ Tidak), (phimosis/ tidak),
(paraphimosis/ tidak)
d. Meatus Urethra : (berlubang/ Tidak), (Ada Sekresi Cairan/ Tidak)
(hipospadia/epispadia/norma), (jika ada, sebutkan
jenisnya ............................)
Palpasi
a. Penis : (Ada Benjolan/ Tidak)
b. Skrotum : Ada Benjolan/ Tidak
c. Testis : nyeri/ Tidak,
d. Jumlah testis : 1 atau 2
e. Inguinalis : Ada benjolan/ Tidak
f. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 Klien Perempuan
Inspeksi
a. Distribusi rambut Pubis : Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Pubis : Bersih/ Kotor
c. Kulit Sekitar Pubis : (Ada Lesi/ Tidak), (Ada Erithema/ Tidak), (Ada
Fluor Albus/ Tidak), (Ada Bisul/ Tidak)
d. Labia Mayora dan Minora : Ada Lecet/ Tidak, Ada Peradangan/ Tidak
e. Klitoris : Ada Lesi/ Tidak
f. Meatus Urethra : berlubang/ Tidak, Ada Sekresi Cairan/ Tidak
g. Rabas vagina : ada/tidak
Palpasi
a. Daerah Inguinal : Ada Benjolan/ Tidak
b. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak Teraba
13. Pemeriksaan Anus
Inspeksi
a. Lubang Anus : Ada/ Tidak Ada
b. Perdarahan : Ada/ Tidak
c. Haemorhoid : Ada/ Tidak
d. Tumor : Ada/ Tidak
e. Polip : Ada/ Tidak
f. Fissura Ani : Ada/ Tidak
g. Fistel : Ada/ Tidak
h. Perineum : Ada Jahitan/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Ada
Benjolan/ Tidak, Ada Pembengkakan/ Tidak
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada/ Tidak
b. Kontraksi Sfingter : Adekuat/ Inadekuat
c. Rectal touche : BPH/tidak

14. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Inspeksi
a. Bentuk Vertebrae : Normal/ Skoliosis/ Lordosis/ Kifosis/
Kifoskoliosis
b. Kesimetrisan Tulang : Simetris/ Asimetris
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : Ada/ tidak
d. ROM : Aktif/ pasif
e. Simetrisitas Otot : (Bandingkan kanan dan kiri, tuliskan hasilnya)
………………………………………………..

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan
 Palpasi
a. Edema Ekstremitas
b. Kategori Edema (jika ada)
c. Kekuatan Otot
15. Pemeriksaan Neurologi
Tanda Meningeal Sign
a. Kaku Kuduk
b. Tanda Brudzinski I
c. Tanda Brudzinski II
d. Tanda Kernig
Uji Syaraf Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (I)
b. Nervus Opticus (II)
c. Nervus Oculomotorius (III)
d. Nervus Trochlearis (IV)
e. Nervus Trigeminus (V)
f. Nervus Abdusens (VI)
g. Nervus Facialis (VII)
h. Nervus Auditorius (VIII)
i. Nervus Glossopharingeal (IX)
j. Nervus Vagus (X)
k. Nervus Accesorius (XI)
l. Nervus Hypoglossal (XII)
Refleks Fisiologis
a. Refleks Pectoralis
b. Refleks Biceps
c. Refleks Triceps
d. Refleks Brachialis
e. Refleks Fleksor Jari
f. Refleks Patella
g. Refleks Achiles
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan
: Ada/ Tidak (lokasi jika ada)
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
; (Tulis hasilnya) +/-…………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
; (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …+/-
semua………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
: (Tulis hasilnya) …………………………
Refleks Fisiologis
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
; (Tulis hasilnya) ……………………………………
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
: (Tulis hasilnya) ……………………………………
 Refleks Patologis
a. Refleks Babinski : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Chaddock : (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Schaeffer : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Oppenheim : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Gordon : (Tulis hasilnya) ……………………………………
f. Refleks Bing : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Gonda : (Tulis hasilnya) …………………………………... …

E. Kesimpulan Pemeriksaan
(Tuliskan kesimpulan hasil pemeriksaan yang didapatkan dan interpretasikan kelainan
yang ditemukan):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Jember, ………………………2022
Pemeriksa,

(…………………………………)

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Foto Rongen/USG/ECG/dll

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

G. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
No Nama Obat (Rute) Komposisi Indikasi Dosis

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

Dst.

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR NAMA DAN
URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TTD
TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA KEPERAWATAN TARGET MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKOR TARGET) DAN TTD

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Lampiran 4 : Petunjuk Teknis Pengisian Pengkajian Keperawatan Klinik
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Keterangan: jelas.

B. KELUHAN UTAMA
Kaji alasan masuk rumah sakit / keluhan yang paling dirasakan dan saat dilakukan
pengkajian.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kaji; saat kejadian, sifat-sifat terjadinya, lamanya, gejalanya ( dengan menggunakan
metode PQRST), faktor yang memperberat timbulnya gangguan , faktor yang
meringankan gangguan, tindakan yang telah dilakukan, hasil yang dicapai, pelayanan
kesehatan.
Keterangan :
P: Provocatif/paliatif
- Apa penyebab keluhan
- Apa yang dapat membuatnya bertambah baik atau ringan
- Apa yang membuatnya bertambah buruk
Q : Quality ? quantity
- Bagaimana keluhan yang dirasakan pasien
- Sejauh mana sakit dirasakan
R : Region/ Radiation
- Dimana letak sakitnya
- Dimana area penyebarannya
S : Severity Scale
- Apakah mempengaruhi aktivitas
- Seberapa jauh skala ringan sampai berat ( 1 – 10 )
T : Timing
- Kapan mulai terjadi
- Berapa sering terjadi
- Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

D. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Kaji penyakit: 1) masa kanak–kanak; 2) penyakit yang terjadi secara berulang ulang; 3)
perawatan/operasi yang pernah dijalani; 4) riwayant alergi; 5) kebiasaan–kebiasaan
(merokok, minum kopi, alcohol, makan obat tidur)

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Kaji penyakit 1) Orang tua, 2) Saudara kandung 3) anggota keluarga yang lain yang
mempunyai resiko kesehatan (kanker, hipertensi , DM, penyakit jantung, TBC, Epilepsi
dll)

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Tanyakan hubungan klien dengan keluarga, tim kesehatan dan klien yang
lain;
2. Tanyakan pada klien siapaorang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara minta bantuan atau dokongan;
3. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti masyarakat;
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Kaji suasana hati klien yang paling menonjol (takut, khawatir, kecemasan);
2. Kaji ekspresi emosi klien apakah sudah sesuai dengan perasaannya;
3. Kaji masalah-masalah yang mengganggu status psikologis yang berhubungan dengan
lingkungan ( pendidikan, pekerjaan, rumah, ekonomi, pelayanan kesehatan);
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.

H. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Nilai dan keyakinan tanyakan tentang;
2. Pandangan dan keyakinan, norma atau budaya yang dianut;
3. Pandangan masyarakat terhadap keyakinan, norma dan budaya yang dianut
;
4. Kegiatan ibadah;
5. Tanyakan tentang kegiatan ibadah yang dilakukan.

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

I. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kaji kebiasaan klien seperti merokok, penggunaan tembakau, penggunaan obat-
obatan, penggunaan alcohol, olah raga dan gerak badan berapa lamanya dan
frekuensinya.
Kaji persepsi klien tentang sakitnya dan harapannya
2. Pola nutrisi dan metabilismenya
a. Pemenuhan nutrisi : waktu jenis makanan atau cairan, jumlah
b. Minum berapa liter perhari
c. Kaji kesulitan makan / minum ada atau tidak
d. Kaji keadaan yang mengganggu nutrisi, temukan adanya alergi, nausea, pantangan
anauresia, kelelahan, vomiting, nyeri kronis dan stomatitis
e. Kaji status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh
Postur tubuh gemuk atau kurus, keadaan rambut, perkembangan berat badan, BB,
TB, diit, pengertahuan tentang nutrisi
3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan defekasi sehari-hari
Berapa frekuensi sehari, adakah kesulitan untuk defekasi dan bagaimana
konsistensinya (warna, bau) dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi defekasi.
b. Kebiasaan miksi
Berapa miksi sehari, kualitas dan jumlahnya, konsentrasi , warna, bau, kesulitan
miksi, upaya mengatasi kesulitan
4. Pola tidur
a. Kaji lamanya tidur dan istirahat siang sehari (siang dan malam);
b. Penggunaan oabt tidur;
c. Suasana lingkungan;
d. Keluhan verbal;
e. Apakah merasa nyaman selama tidur;
f. Adakah gannguan selama tidur;
g. Upaya-upaya yang dilakukan untuk mengatasi gangguan
tidur.
5. Pola aktivitas
a. Kaji aktivitas sehari-hari dan penggunaan waktu senggang;
b. Kaji kebutuhan gerak dan latihan;

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 c. Kaji kekuatan otot dan kesulitan yang dihadapi.

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 6. Pola hubungan dan peran
a. Kaji hubungan kerja klien, interaksi dengan orang lain dan keluarga;
b. Kaji apakah ada masalah dalam tugas/ peran dalam keluarga, kelompok,
masyarakat.
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Body image
1) Kaji respon verbal dan non verbal yang negative di sebabkan perubahan fungsi
dan struktur tubuh ;
2) Apakah pasien mau melihat badannya atau tidak;
3) Apakah pasien mau menyentuh bagian tubuhnya atau tidak;
4) Apakah pasien menyembunyikan / overaxplousing bagian badannya atau tidak;
5) Apakah ada perubahan dari kegiatan sosialnya;
6) Apakah ada perasaan yang negative seperti ketidakberdayaan atau merasa tidak
punya harapan .
b. Self Esteem
1) Kaji bagaimana verbalisasi perasaan negative pada dirinya;
2) Apakah ada ekspresi rasa malu, bagaimana evaluasi diri bahwa dirinya tidak
cakap melakukan sesuatu;
3) Bagaimana pasien merealisasi diri bahwa dirinya tidak cakap melakukan
sesuatu;
4) Bagaimana pasien merasionalkan diri dan menolak feedback yang positif
tentang kelemahan dirinya;
5) Apakah pasien merasa canggung untuk mencoba hal-hal baru atau situasi
baru;
6) Apakah terdapat riwayat seringgnya ketidaksuksesannya di dalam hidupnya
atau pekerjaannya;
7) Apakah pasien banyak bergantung pada orang / pendapat orang lain;
8) Bagaimana kontak mata pasien ( jarang/sering) bagaiman perilaku tidak
aseratif dan apakah pasien terlalu banyak meminta perlindungan orang lain.
c. Identitas difusien (kekacauan identitas )
1) Apakah pegangan moral pasien;
2) Apakah pasien mempunyai perasaan yang kosong;
3) Apakah pasien mempunyai perasaan frustasi;
4) Apakah pasien mempunyai perasaan yang bingung terhadap jenis kelaminnya;

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 5) Apakah bisa merasakan empati terhadap orang lain;
6) Bagaimana ada problem dalam hubungan intim;
7) Apakah bisa pasien mengidealisasi.
d. Depersonalisasi
1) Bagaimana emosi pasien responsive atau tidak;
2) Bagaimana komunikasi klien ( tidak kongruen/idiosinkra);
3) Apakah klien bisa mengontrol diri terhadap rangsangan;
4) Apakah klien kehilangan inisiatif dan kemampuan untuk membuat decision;
5) Apakah klien menarik diri dari pergaulan, apakah klien mengalami
disorientasi waktu;
6) Apakah klien mengalami gangguan memori;
7) Pola sensori.
e. Sensori
1) Bagaimana daya penemuan klien;
2) Bagaimana daya rasa klien;
3) Bagaimana daya lihat dan daya pendengaran.
f. Kognitif
1) Kaji proses berfikir (lancer/ meloncat-loncat);
2) Bagaimana isi fikir klien (logic/koheren/ mudah dimengerti);
3) Bagaimana daya ingat klien ( tinggi/rendah/ sedang);
4) Apakah klien mengalami waham atau tidak;
5) Pola reproduksi seksual:
a) Bagaimana keharmonisan hubungan dalam anggota keluarga;
b) Bagaimana kualitas hubungan dengan partner klien (suami/istri);
c) Kaji berapa jumlah anak;
d) Kaji bagaimana status produksi (menstruasi, kehamilan, apakah klien
menggunakan kontrasepsi atau tidak dan bila mengunakan apa jenisnya);
e) Kaji fungsi seksual apakah ada masalah dengan hubungan seksual.
8. Pola pananggulangan stress
a. Kaji penyebab stress klien;
b. Bagaimana mekanisme klien terhadap stressor;
c. Bagaimana klien beradaptasi terhadap stress (pertahanan sementara dan
pemecahan masalah);
d. Bagaimana klien beradaptasi terhadap steess (pertahanan sementara dan
pemecahan masalah).

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

9. Pola tata nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana kepercayaan klien pada agama

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Observasi secara keseluruhan penampilan umum klien meliputi kondisi sakitnya,
kesesuaian usia, gisi cara berpakaian / penampilan
2. Tingkat kesadaaran
a. Composmentis: sadar penuh
b. Apatis: pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya , tampak acuh tak
acuh
c. Somnolen/Sopor/Letargi/Hypersomnia: pasien daoat dibangunkan dengan
rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan
tidur lagi bila rangsangan dihentikan
d. Stupor/semi koma: keaadaan tidak sadar menyerupai koma tetapi respon terhadap
rangsangan nyeri, masih ada refleks yang ditimbulkan
e. Koma: keadaan tidak sadar yang terendah, tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri, reflek rendah, kornea, pupil batuk menghilang, terdapat inkoninensia urine
dan alvi.
3. Pengukuran BB dan TB : manggunakan alat timbangan berat badan dan meteran
4. Pengukuran Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Nadi : menghitung nadi sekurang-kurangnya selama 60 detik (1 menit).
Perhatikan : frekwensi, volume dan kekuatan tekanan
b. Pernafasan
Perhatikan : frekuensi kecepatan kedalaman jenis pernafasan hambatan
pernafasan, alat bantu pernafasan, ekspansi/gerakan cuping hidung dan perut
c. Tekanan darah
Perhatikan : lokasi pembuluh nadi/ arteri dan ukuran manset (dewasa dan anak-
anak); alat : tensi meter dan stetoskop
d. Suhu tubuh
Perhatikan : tempat pengukuran dan waktu pengukuran; Alat: thermometer

5. Pemerikasaan Integumen
a. Warna cyanosis/ kebiruan, flusing,/ kemerahan , icterus/kuning, pallor/ pucat

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 b. Teksture (halus, licin dan elastis)
c. Turgor (kaji tentang kemampuan kulit untuk kembali ke keadaan semula setelah
dicubit/ditekan)
d. Pegmentasi
e. Temperature
f. Lesi
g. Ekskoriasi dan abrasi
6. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala
1) Rambut ( warna, kualitas, ketebalan, distribusi dan alopesia)
2) Kulit kepala ( ketombe/seborrhea, benjolan dan lesi )
3) Bentuk kepala ( simetris, hematoma, ukuran dan fontanel)
b. Pemeriksaan mata dan penglihatan
1) Bulu mata (warna, distribusi, posisi dan peradangan)
2) Kelopak mata ( warna, edema lesi dan posisi)
3) Bola mata (dalam cekung – dehidrasi : menonjol)
4) Conjungtiva (peradangan , warn)
5) Sclera (warna normal putih)
6) Cornea dan iris (normal licin dan transparan)
c. Pemeriksaan telingan dan pendengaran
1) Tes rinne – membandingkan hantaran udara dengan lateralisasi suara
Rinne (+) – HU ≥ HT
Rinne (-) – HU ≤ HT
2) Test webber – memriksa hantaran tulang dengan lateralisasi suara. Suara
terdengar pada telinga dengan rinne – tuli konduktif
d. Pemeriksaan hidung dan sinus
1) Ukuran dan bentuk , simetri ( structural luar )
2) Struktur dalam:
a. Membrane mukosa: Warna normal merah muda (inflamasi – kemerahan :
alergi–keabu-abuan)
b. Septum: Normal ditengah-tengah
c. Passage udara: Palpasi sinus
d. Pain – iritasi
e. Pemeriksaan mulut
1) Bibir (warna , simetris, kelembapan, lesi (ulser fissure))

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 2) Mukosa (warna, kelembapan, lesi)
3) Gigi (carries, letak, warna, posisi, ekstraktion sites)
4) Gusi (warna, edema, retrasi, perdarahan, lesi)
5) Lidah (warna, posisi, ukuran, teksture, fisura, papilla, pergerakan)
6) Bau
7) Refleks (menelan, gag )
8) Pharynx (mukosa membrane (warna, edema , ulcerasi, exudates), uvula,
tonsil)
f. Leher
1) Kulit leher
2) Kelenjar limfe
3) Trachea
4) Kelenjar Thyroid
7. Pemerikasaan Thorax
a. Kaji bentuk thorax ( normal, barrel chest, lain-lain )
b. Patu dara ( bentuk, simetris, warna areola, papilla )
c. Paru paru
1) Inspeksi
Bentuk: simetris, pencembungan (depan/belakang sebelah kanan/kiri)
Pergerakan: simetris tertinggal
2) Palpasi
Pergerakannya apakah simetris, tertinggal
Fremitus raba antara depan dan belakang apakah sama, lebih keras/lunak
3) Perkusi
Bagaimana suara: sonor, redup, hipersonor
4) Auskultasi
Bagaimana suara nafas: vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
Suara tambahan: suara gerak pleura (kalau ada dimana); suara bisik (kabur- normal, dimana);
suara percakapan, egofoni, ronchi (sifat:basah, kering, halus, atau kasar), wheezing

d. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi dan Palpasi
a) Ictus Cordis:
i. Letak :(Tulis hasilnya) …………………………
ii. Diameter : (Tulis hasilnya) …………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

iii. Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
b) Pulsasi pada Aorta, Pulmonal, Bikuspid dan Mitral
i. Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
ii. Kualitas Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
2) Perkusi
a) Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b) Kesimpulan ukuran jantung: (Tulis hasilnya) …………………………
3) Auskultasi
a) BJ I dan BJ II : (Tulis hasilnya) …………………………
b) BJ III dan BJ IV : (Tulis hasilnya) …………………………
8. Pemeriksaan Abdomen
d. Inspeksi
1) Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
2) Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) ……………………………………………………….
3) Bayangan Vena : Ada/ Tidak Ada
e. Auskultasi
Bising Usus
3) Frekuensi : (Tulis hasilnya) ……………………………
4) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
f. Palpasi
1) Nyeri : Ada/ Tidak Ada
2) Benjolan : Ada/ Tidak Ada
3) Turgor Kulit : < 2 detik/ > 2 detik
4) Palpasi Hepar :
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi, adakah nyeri tekan)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
5) Palpasi Lien:
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran
menurut garis Schuffner) ………………………………………………………….
Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
6) Palpasi Acites

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 Hasil : Ada/ Tidak Ada
7) Palpasi Ginjal
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan
karakteristiknya) ……………………………………………………………………
Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
g. Perkusi
1) Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
2) Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites
9. Pemeriksaan Recrum dan Anus
Apakah ada hemoroid, perdarahan tumor, perdarahan, tumor, fistula dan fisura
10. Pemeriksaan genital dan reproduksi
a. Penis: normal, phimosis, ulkus, carcinoma, jaringan parut, secret priapismus
b. Testis: scrotum: normal, kriptochismus, edema, hidrocel
c. Genetalia wanita: vulvitis, bathholitis, edema, veruda, abses, secret, condyloma
11. Pemeriksaan muskoloskeletal
a. Tulang belakang: normal, kiposis, lordosis, scoliosis
b. Ekstrimitas : apakah deformitas, eritema palmaris, arachnoidaeti
c. Sendi : apakah ada pembengkakan, nyeri gerak
d. Jari-jari : tremor halus, tremor kasar, clubbing
e. Edema : pre tibial, ankle dorsum pedis, pitting udema,bilateral, lateral
f. Provocative tanda infeksi ulkus tropikum, gangrene, cellulites
12. Pemeriksaan neurologist
a. Refleks fisiologis
b. Refleks patologis babinski kernik dll
c. Nerves oranial
d. Rangsangan meningeal
e. GCS

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Foto Rongen/USG/ECG/dll

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

L. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tulis terapi yang diberikan kepada pasien

No Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

CONTOH PENULISAN FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NAMA DAN
NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE TTD
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA PERAWAT
KEPERAWATAN
1. 20 Mei Hipertermia Tujuan: Perawatan Demam (Irwina
2016 berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Aktivitas: A.S)
dehidrasi ditandai oleh 2 x 24 jam, hipertemi teratasi. 1) Pantau suhu dan TTV
T = 38,4 derajat C, kulit lainnya
kemerahan dan terasa Kriteria Hasil: 2) Monitor warna kulit dan
hangat, kejang, dan Ibu 1) Hidrasi (0602) suhu
An.L juga mengatakan Kode Indikator
Kode Indikator S.A.
SA S.T.
ST 3) Dorong konsumsi cairan
bahwa anaknya sudah 060227 Peningkatan 2 5 4) Fasilitasi istirahat
sejak dua hari tidak mau suhu tubuh 5) Tutup pasien dengan
menyusu, tidak mau 060215 Intake cairan 2 4 selimut atau pakaian
makan, dan lemas, 060211 Output urine 3 5 ringan (tergantung pada
buang air kecil hanya 1- Keterangan (untuk indikator 060227): fase demam)
2 kali sehari dan sedikit. 1 = berat 6) Beri obat atau cairan IV
Kode Diagnosa 2 = cukup berat
Keperawatan: 00007 3 = sedang Pencegahan Kejang
4 = ringan Aktivitas:
5 = tidak ada (N: 36,5 – 37.5 derajat C) 1) Jaga penghalang tempat
tidur tetap dinaikkan
Keterangan (untuk indikator 060215 2) Instruksikan keluarga
dan 060211): untuk memanggil perawat
1 = sangat terganggu jika dirasa ada tanda
2 = besar terganggu terjadinya kejang
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu Manajemen Cairan
5 = tidak terganggu (N:Intake=Output) Aktivitas:
1) Hitung/timbang popok

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

 dengan baik
2) Termoregulasi (801) 2) Jaga intake akurat/catat
Kode Indikator S.A. S.T. output
080001 Peningkatan 3 5
suhu kulit INTERVENSI YANG AKAN
080007 Perubahan 3 5 DIGUNAKAN:
warna kulit 1) Pantau suhu dan TTV
lainnya
2) Monitor warna kulit dan
Keterangan: suhu
1 = berat 3) Dorong konsumsi cairan
2 = cukup berat 4) Fasilitasi istirahat
3 = sedang 5) Tutup pasien dengan
4 = ringan selimut atau pakaian
5 = tidak ada (suhu kulit biasa suhu ringan (tergantung pada
badan, warna kulit sesuai) fase demam)
6) Hitung/timbang popok
dengan baik
7) Jaga intake akurat/catat
output
8) Jaga penghalang tempat
tidur tetap dinaikkan
9) Instruksikan keluarga
untuk memanggil perawat
jika dirasa ada tanda
terjadinya kejang
10)Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian obat
atau cairan IV

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan

CONTOH FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR NAMA
KEPERAWATAN
N AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN
DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI
O DAN SKOR TARGET) TTD
DIAGNOSA
PERA
KEPERAWATAN
WAT
1 Hipertermia berhubungan Tanggal: (Irwin
dengan dehidrasi ditandai 20 Mei a A.S)
oleh T = 38,4 derajat C, 2016
kulit kemerahan dan terasa
hangat, kejang, dan Ibu Pukul: 1) Mendorong ibu pasien untuk
An.L juga mengatakan 09.00 S:
memberikan minum pada 1) Ibu pasien mengatakan bahwa
bahwa anaknya sudah WIB bayinya sebanyak minimal 800
sejak dua hari tidak mau bayinya masih lemas
ml/hari O:
menyusu, tidak mau Respon:
makan, lemas, buang air T = 37,8 derajat C
Ibu pasien mengatakan akan RR = 20 kali/menit
kecil hanya 1-2 kali sehari memberikan susu sesuai
dan sedikit. Warna kulit kemerahan
anjuran. Suhu kulit terasa hangat
Kode Diagnosa 2) Memberikan kenyamanan pada
Keperawatan: 00007 Berat popok 0.5 kg
bayi dalam tidur siang dengan Bayi menyusu sebanyak 2 x 200 ml
membatasi pengunjung.
Respon:
Keluarga bersedia mengikuti A:
anjuran pembatasan pengunjung
dari perawat Kode Indikator S. S. C
3) Memberikan pakaian yang tipis A. T
pada bayi .
10.00 Respon: 080001 Peningkatan 3 5 3
WIB Bayi telah menggunakan pakaian suhu kulit
tipis

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan


4) Menjaga intake akurat/catat
output
Respon:
Bayi menyusu sebanyak 2 x 200
ml
5) Menghitung/menimbang popok
bayi dengan baik
Respon:
Berat popok 0.5 kg
3) Melakukan kolaborasi dengan
dokter terkait pemberian obat
parasetamol 200 mg
Respon:
Obat telah diberikan dengan cara
digerus dan diminumkan ke bayi
dengan air mineral
4) Menganjutkan keluarga untuk
menjaga penghalang tempat
13.00 tidur tetap dinaikkan
WIB Respon:
Penghalan tempat tidur
telahdinaikkan
5) Instruksikan keluarga untuk
memanggil perawat jika dirasa
ada tanda terjadinya kejang
Respon:
Keluarga bersedia memanggil
jika ada tanda tanda kejang
6) Memantau suhu dan RR
Respon:
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan
080007 Perubahan 3 5 5
warna kulit
060227 Peningkatan 2 5 4
suhu tubuh
060215 Intake cairan 2 4 4
060211 Output urine 3 5 4
Hipertermi teratasi sebagian
P:
1) Pantau suhu dan TTV lainnya
2) Monitor warna kulit dan suhu
3) Dorong konsumsi cairan
4) Fasilitasi istirahat
5) Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan (tergantung pada fase
demam)
6) Hitung/timbang popok dengan baik
7) Jaga intake akurat/catat output
8) Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikkan
9) Instruksikan keluarga untuk
memanggil perawat jika dirasa ada
tanda terjadinya kejang
10)Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat atau cairan IV
 T = 37,8 derajat C, RR = 20
kali/menit
7) Monitor warna kulit dan suhu
Respon:
Warna kulit tidak kemerahan,
suhu kulit terasa hangat

NB:
1. Jika masalah teratasi, P  bukan dituliskan intervensi dihentikan, tapi tetap diberikan, misal: berikan pendkes tentang
pentingnya minum obat teratur, anjurkan untuk kontrol, dsb
2. Jika masalah teratasi sebagian, P tetap seperti rencana awal, tulis semua, bukan dituliskan intervensi dilanjutkan
3. Jika masalah belum teratasi, P dimodifikasi, sesuaikan dengan kondisi pasien

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan