Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Maternitas

Program Diploma Tiga Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Gunung Maria Tomohon

1. Pengkajian Identitas dan Riwayat

Irina/Kamar : …………….. Autoanamnese: …..
Tanggal Masuk RS : …………….. Alloanamnese : …..
Tanggal dikaji : ………………. Jam …………..
No RM/REG :………………...

1.1 Identitas pasien

1. Data Ibu
Nama : …………………………………………..
Umur : ………tahun
Agama : ……………….
Suku/bangsa : ……………….
Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Status perkawinan :………………...
Perkawinan ke : ……………….
Lama perkawinan :
2. Data Suami
Nama :……………………………………………
Umur : ………..tahun
Agama : …………………..
Suku/bangsa : …………………..
Pendidikan : ………………….
Pekerjaan : ………………......
Alamat : …………………........................................
…………………………………………….
1.2 Data Medik
Diagnosa medik
 Saat masuk :……………………………..
Saat pengkajian : ……………………………..

1.3 Keadaan umum

Keadaan sakit: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
Pemeriksaan Kesadaran
1. Kualitatif :………………………………………...
2. Kuantitatif (GCS)
Respon motorik :…………………………………………
Respon bicara :………………………………………....
Respon membuka mata :…………………………………………
Jumlah :………………..
Kesimpulan :………………..
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Nadi : ……….kali/menit
2. Pernapasan : …………. kali/menit
3. Suhu badan : …………ºC
4. TD :…………….mmHg
MAP : 2 Diatol+Sistol = …………………………
3
Kesimpulan:………………………………………..

1.4 Berat badan/tinggi badan

1. BB : …...... kg
2. TB : …….. cm

1.5 Genogram

Keterangan:
 Kesimpulan:………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
1.6 Riwayat Reproduksi, Ginekologi dan ANC
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :……………………..
b. HPHT : ……………………..
c. Siklus haid :…………..hari
d. Lamanya : …………. hari
e. Keluhan : ………………………………………
…………………………………………………………….
2. Riwayat ginekologi
a. Penyakit yang pernah diderita:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Keluhan:……………………………………………………
………………………………………………………………
c. Riwayat KB:
1) Jenis KB yang pernah digunakan:…………………..
2) Lamanya:……………… tahun
3) Keluhan:………………….
4) Terakhir menggunakan KB:…………………………
5) Alasan berhenti:……………………………………..
3. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
a. Tempat ANC : ………………… Sudah Berapa Kali : ……….
b. Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) : …………………………………….

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan head to toe
1. Kulit:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. Kepala dan rambut:
…………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………….

3. Mata:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Hidung:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
5. Telinga:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
6. Mulut/gigi:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
7. Leher / tenggorokan:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
8. Toraks/pernapasan:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
9. Jantung:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
10. Abdomen:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tinggi Fundus Uteri :………………………….
Hasil pemeriksaan Leopold :
L 1 : …………………………………………………………….
 L 2 : …………………………………………………………….
L 3 : …………………………………………………………….
L 4 : ………………………………………………………….....
Hasil pemeriksaan khusus konsep gangguan rasa aman dan nyaman nyeri
(Metode PQRST)
c. P (Paliative/Provokative)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Q (Quality)
………………………………………………………………
e. R (Region/Radiation)
………………………………………………………..
f. S (Scale/Severity)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri
Nyeri hebat
yang
parah

Skala nyeri: …………….

Intensitas nyeri: ……………….
Ekspresi wajah: ……………………………………………
g. T (Time)
……………………………………………………………..
11. Ekstremitas atas:
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
12. Ekstremitas bawah:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
Keterangan:
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah:
Kiri …. …. Kanan
Kiri …. …. Kanan
Keterangan:
 0 = Tidak ada pergerakan dan kontraksi otot, jatuh pasif 100%
1 = Ada sedikit kontraksi, sedikit gerakan dan tahanan sewaktu jatuh
2 = Hanya mampu menahan grafitasi, tetapi akan jatuh dengan sentuhan
3 = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong, tetapi tidak mampu
menahan tekanan/dorongan
4 = Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 = Kekuatan utuh
13. Genetalia:
………………………………………………………………
……………………………………………………………
14. Kolumna Vertebralis:
……………………………………………………………….
15. Rectum dan anus:
…………………………………………………………….
2.2 Pengkajian pola kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit :
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit saat ini:
1) Keluhan utama saat klien masuk rumah sakit:
……………………………………………………
2) Riwayat keluhan utama:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………...
…………………………………………………………
3) Keluhan lain yang menyertai:
………………………………………………………...
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit
 1) Makan:
………………………………………………………..
……………………………………………………….
2) Minum:
……………………………………………………….
………………………………………………………
b. Keadaan di rumah sakit
1) Makan:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
2) Minum:
…………………………………………………………
………………………………………………………..
c. Pengkajian khusus gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.
Balance cairan
1) Intake cairan
Cairan oral: ………….. cc
Cairan parenteral: IVFD ………………………cc
Total intake: ………cc
2) Output cairan
Urine:……….cc
Muntah:……..cc
Total output: ……….cc
3) IWL (Insensibel Water Loss) =15xBB/24jam
……………………………………………….
……………………………………………….
Balance cairan : intake-output-IWL
………………………………………………
………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit
1) BAB:
……………………………………………………
……………………………………………………
2) BAK :
 ……………………………………………………..
……………………………………………………..

b. Keadaan di rumah sakit

1) BAB :
………………………………………………………..
………………………………………………………..
2) BAK :
……………………………………………………….
………………………………………………………..
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit :
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
b. Keadaan di rumah sakit :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
5. Pola istirahat dan tidur
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit
1) Istirahat siang:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2) Tidur malam:
…………………………………………………………
………………………………………………………….

b. Keadaan di rumah sakit

1) Istirahat siang:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
2) Tidur malam:
………………………………………………………..
……………………………………………………….
6. Pola persepsi konsep diri
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
 …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

b. Keadaan di rumah sakit:

……………………………………………………………..
…………………………………………………………….
7. Pola persepsi kognitif
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
b. Keadaan di rumah sakit:
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
8. Pola peran dan hubungan dengan sesama
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
b. Keadaan di rumah sakit:
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
9. Pola reproduksi dan seksualitas
a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
b. Keadaan di rumah sakit:
………………………………………………………………
………………………………………………………………

10. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Keadaan di rumah sakit:
……………………………………………………………
 ……………………………………………………………

11. Pola sistem nilai kepercayaan

a. Keadaan sebelum masuk rumah sakit:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
b. Keadaan di rumah sakit:
……………………………………………………………
……………………………………………………………

2.3 Pemeriksaan penunjang

(Catatan : cantumkan hasil yang ada kelainan, dan cocok dengan kasus)
1. Hematologi (Tanggal……………)
Tabel Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Hematologi Analisa Normal

……………… ………….... ………... ……………….

……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….

2. Urinalisa (Tanggal……………………..)
Tabel Pemeriksaan Urinalisa
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Urinalisa Analisa Normal

……………… ………….... ………... ……………….

……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….

3. Kimia Klinik (Tanggal …………..)

Tabel Pemeriksaan Kimia klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Kimia Klinik Analisa Normal
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….
……………… ………….... ………... ……………….

4. USG/ EKG/ RADIOLOGI

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

2.4 Daftar obat

1. Nama Obat : ……………………………………………
 a. Golongan/Jenis : …………………………………………..
b. Indikasi:…………………………………………………….
………………………………………………………………
c. Kontraindikasi:……………………………………………..
………………………………………………………………
d. Efek samping:………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. NamaObat: …………………………………………………
a. Golongan/ Jenis : …………………………………………..
b. Indikasi:……………………………………………………
……………………………………………………………..
c. Kontraindikasi:…………………………………………….
…………………………………………………………….
d. Efek samping:…………………………………………….
…………………………………………………………….

3. Nama Obat : ………………………………………………………

a. Golongan/ Jenis: ………………………………………….
b. Indikasi:………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
c. Kontraindikasi:…………………………………………….
………………………………………………………………
d. Efek samping:………………………………………………
………………………………………………………………
4. Nama Obat : ………………………………………………………
a. Golongan/ Jenis: ……………………………………………
b. Indikasi:…………………………………………………….
………………………………………………………………
c. Kontraindikasi:
d. Efek samping:………………………………………………
………………………………………………………………
5. Nama Obat : ………………………………………………………
a. Golongan/ Jenis:…………………………………………….
 b. Indikasi:……………………………………………………..
……………………………………………………………….
c. Kontraindikasi:………………………………………………
……………………………………………………………….
d. Efek samping:……………………………………………..
……………………………………………………………..

5. Klasifikasi Data (Cat : Semua data di pengkajian yang menyimpang)

1. Data Subjektif:
 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

2. Data Objektif:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

6. Analisis Data
 No Data Penyebab Masalah
1. Data Subjektif: …………….. …………………..
……………………………….

Data Objektif:
………………………………

2. Data subjektif: …………….. ……………

……………………………….

Data objektif
……………………………….
3. Data subjektif: …………… …………………..
……………………………….

Data objektif:
…………………………..

7. Diagnosa Keperawatan (Urutkan Sesuai Prioritas Masalah)

1.
2.
3.