FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

Tgl/Jam MRS : ………………………………………

Tanggal/Jam Pengkajian : ………………………………………
Metode Pengkajian : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………
No. Registrasi : ……………………………………
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : …………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………...
Alamat : …………………………………
Umur : …………………………………
Agama : ………………………………....
Status Perkawinan : …………………………………
Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………...
Umur : ………………………………...
Pendidikan : ………………………………...
Pekerjaan : ………………………………...
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : ………………………………...

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

C. Riwayat Penyakit Dahulu

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
Genogram :

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum Sakit :

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….
Selama Sakit :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Selama Sakit :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

1) Kualitas dan kuantitas tidur

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2) Gangguan tidur

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A. ( Antropometri ) : ………………………………………………………......
B. (Biomechanical ) : ………………………………………………………...
C. (Clinical Sign) : ………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………….

D. (Diet) : ……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………..
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi

………………………………………………………………………………
2) Jenis :

………………………………………………………………………………
3) Porsi :
………………………………………………………………………………
4) Keluhan :

………………………………………………………………………………
Sakit Selama
1) Frekuensi :
………………………………………………………………………...........
2) Jenis :

………………………………………………………………………...........
3) Porsi :

……………………………………………………………………….........
4) Keluhan :

………………………………………………………………………..........
.

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : ………………………………………...
2) Konsistensi : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : ………………………………………...
5) Penggunaan Obat Pencahar : ………………………………………...

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : ………………………………………...
2) Konsistensi : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : ………………………………………...
5) Penggunaan Obat Pencahar : ………………………………………...

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : ………………………………………...
2) Jumlah Urine : ………………………………………...
 3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : ………………………………………...

Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ………………………………………...
2) Jumlah Urine : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : ………………………………………...

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis
a. Minuman……cc a. Urine ……...…cc Intake : …….…cc
b. Feses …...……cc Output : ……….cc
b. Makanan…….cc c. IWL …..…….cc
Total : …………cc Total : …………cc Balance : ……cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (Kualitas, insentitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
c. Kemampuan membaca

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah

9. Pola seksual reproduksi

a. Masalah menstruasi
b. Pepsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
 f. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual

10. Pola peran hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama
b. Ibadah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran : ……………………………………………………………………
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : …………………………………………………………..
2) Nadi
- Frekuensi : ……………………………………………………….
- Irama : ………………………………………………………..
- Kekuatan : ………………………………………………………..
3) Pernafasan
- Frekuensi : ……………………………………………………….
- Irama : ………………………………………………………..
4) Suhu : ………………………………………………………

2. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : …………………………………………………..
b. Pertumbuhan rambut : ………………………………………………………...
c. Kulit kepala : ………………………………………………………………….
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : …...…………………………………………………...
b) Fungsi penglihatan : ….………………………………………………….....
c) Palpebral : ………………………………………………………..
 d) Konjungtiva : ………………………………………………………...
e) Sclera : ………………………………………………………..
f) Pupil : ………………………………………………………..
g) Diameter ki/ka : ………………………………………………………..
h) Reflek Terhadap Cahaya : ………………………………………………..
i) Pengunaan alat bantu penglihatan : ………………………………………...

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : ……………………………………………………………..
b) Sekret : ………………………………………………………………………...
c) Nyeri sinus : …………………………………………………………………...
d) Polip : ………………………………………………………………………….
e) Napas Cuping Hidung : ……………………………………………………….

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : …………………………………………………………
b) Keadaan bibir : ……………………………………………………………….
c) Selaput mukrosa : …………………………………………………………….
d) Warna lidah : ………………………………………………………………….
e) Keadaan gigi : …………………………………………………………………
f) Bau nafas : …………………………………………………………………….
g) Dahak : ………………………………………………………………………..

4) Gigi
a) Jumalah : ………………………………………………………………………
b) Kebersihan : …………………………………………………………………...
c) Masalah : ………………………………………………………………………

5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : ………………………………………………………….
b) Bentuk : ………………………………………………………………………
c) Kebersihan : …………………………………………………………………...
d) Serumen : ……………………………………………………………………...
e) Nyeri Telinga : ………………………………………………………………..

c. Leher
1) Bentuk : ……………………………………………………………………….
 2) Pembesaran tyroid : …………………………………………………………...
3) Kelenjar getah bening : ………………………………………………………..
4) Nyeri waktu menelan : ………………………………………………………..
5) JVP : …………………………………………………………………………..

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………………
 Perkusi : ……………………………………………………………………….
 Auskultasi : …………………………………………………………………….

2) Jantung
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
 Palpasi : ……………………………………………………………………….
 Perkusi : ………………………………………………………………………..
 Auskultasi : …………………………………………………………………….
e. Abdomen
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
 Aukultusi : …………………………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………………………….
 Palpasi : ………………………………………………………………………..
f. Genetalia : ………………………………………………………………………
g. Anus dan rectum : ………………………………………………………………
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : ………………………………………………..
 ROM kanan dan kiri : ………………………………………………...
 Perubahan bentuk tulang : ………………………………………………...
 Pergerakan sendi bahu : ………………………………………………...
 Perabaan Akral : ………………………………………………..
 Pitting edema : ……………………………………………….
 Terpasang infus : ………………………………………………..
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : ………………………………………………...
 ROM kanan dan kiri : ………………………………………………...
  Perubahan bentuk tulang : ………………………………………………...
 Varises : ………………………………………………..
 Perabaan Akral : ………………………………………………...
 Pitting edema : ………………………………………………
i. Intergumen : ……………………………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Nilai Satuan Hasil Keteramgan Hasil
pemeriksaan Normal

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

V. TERAPI MEDIS

Hari Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

/Tanggal Kandungan
Cairan IV :

Obat Peroral :

Obat Perenteral :

Obat Topikal :
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :……………… Nama Mahasiswa :………………..….

Ruang :……………... NPM :….......................
No. M.R. :…………………….

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
 FORMAT
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :……………… Nama Mahasiswa :………………..….

Ruang :……………... NPM :….......................
Tanggal :…………………….

No Waktu Diagnos Implementasi Hasil

a
 FORMAT
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien:
Diagnosis medis: Ruang Rawat:

Tgl. Diagnosis SOAP Tanda-

Keperawatan tangan