FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

IDENTITAS
Nama Klien :
Umur :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosis Medis :
No. Rekam Medik :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :

RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit masa lalu:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kehamilan:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
e. Riwayat Obstetri:

Umur Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah

No Penolong
(Tahun) Persalinan Kelamin wkt lahir Kehamilan
1
2
3
4
5
f. Riwayat Keluarga Berencana:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
g. Riwayat Menstruasi:
Menarche : ………………………………………..
Siklus : ………………………………………..
Dismenore : ………………………………………..
HPHT : ……………………………………….
h. Riwayat Imunisasi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
i. Riwayat Persalinan:
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
j. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari:
1. Pola Nutrisi:
a) Frekwensi makan : ……………………………………………………………
b) Nafsu Makan : ……………………………………………………………
c) Jenis Makanan : ……………………………………………………………
d) Makanan yg tidak disukai : ………………………………………………………..
e) Makanan yg disukai : ………………………………………………………………
f) Kebiasaan sebelum makan : ……………………………………………………….
2. Pola Eliminasi
BAK
a) Frekwensi : …………………………………..
b) Warna : …………………………………..
c) Keluhan : ………………………………….
BAB
a) Frekwensi : …………………………………..
b) Warna : ………………………………….
c) Bau : ………………………………….
d) Konsistensi : ………………………………….
e) Keluhan : ………………………………….
f) Penggunaan laxative/pencahar : …………………
3. Pola Personal Hygine
a) Mandi
Frekwensi : ………………………
Sabun : ………………………
b) Oral Hygine
Frekwensi : ………………………
Waktu : ………………………
 c) Cuci Rambut
Frekwensi : ………………………
Shampo : ………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama Tidur : ………………………
b) Tidur Siang : ………………………
c) Kebiasaan Sebelum Tidur : ……………
d) Keluhan/Masalah:…………………….
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan :…………………………………….
b) Waktu Bekerja :…………………………………….
c) OLah raga :
Jenisnya :…………………………………….
Frekwensi :…………………………………….
d) Kegiatan waktu luang :…………………………………….
e) Keluhan dalam Aktivitas :…………………………………….
k. Riwayat Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital:
a. Keadaan Umum :……………………………………………
b. Tekanan Darah :……………………………………………
c. Suhu :……………………………………………
d. Berat Badan :……………………………………………
1. Sistem Penglihatan
a) Posisi mata :…………………………………………….
b) Kelopak mata :…………………………………………….
c) Gerakan mata :…………………………………………….
d) Pergerakan bola mata :……………………………………………
e) Konjungtiva :……………………………………………
f) Kornea :……………………………………………
g) Sklera :…………………………………………….
2. Sistem Pernapasan
a) Jalan napas :…………………………………………….
b) Pernapasan :…………………………………………….
c) Menggunakan otot :…………………………………………….
d) Frekwensi :…………………………………………….
e) Irama :…………………………………………….
f) Kedalaman :…………………………………………….
g) Batuk :…………………………………………..
h) Sputum :…………………………………………..
 i) Konsistensi :…………………………………………..
j) Terdapat darah :…………………………………………..
k) Suara napas :…………………………………………..
l) Bunyi napas :…………………………………………..
3. Sistem Kardiovaskular
a) Sirkulasi Perifer
1) Nadi :……………………………………………
Irama :……………………………………………
Denyut :……………………………………………
2) Tekanan Darah :……………………………………………
3) Distensi Vena Jungularis:……………………………………
4) Temperatur Kulit:……………………………………………
5) Kulit :…………………………………………….
6) Pengisian Kapiler:…………………………………………...
7) Edeme :……………………………………………
b) Sirkulasi Jantung
1) Kecepatan denyut apical :…………………………………………
2) Irama :…………………………………………
3) Kelainan Bunyi Jantung :…………………………………………
4) Sakit dada :…………………………………………
5) Timbul :…………………………………………
6) Karakter :…………………………………………
4. Sistem Pencernaan
a) Keadaan Mulut
1) Gigi :……………………………………………
2) Stomatitis :……………………………………………
3) Lidah :……………………………………………
4) Gigi Palsu :……………………………………………
b) Muntah
1) Isi :……………………………………………
2) Warna :……………………………………………
3) Kesulitan menelan:…………………………………………
4) Mual :……………………………………………
5) Nafsu Makan :……………………………………………
6) Nyeri daerah perut:………………………………………….
7) Rasa penuh diperut:…………………………………………
8) Karakteristik Daerah Abdomen:……………………………
9) Kebiasaan BAB :……………………………………………
10) Bising Usus :……………………………………………
11) Diare Lamanya :……………………………………………
12) Gejala yg mengikuti:………………………………………..
 13) Warna Faeces :……………………………………………
14) BAB :……………………………………………
15) Konstipasi :…………………………………………...
16) Hepar :……………………………………………
17) Abdomen :……………………………………………

5. Sistem Hematologi:
1) HB :……………………………………………
2) Leukosit :……………………………………………
3) Trombosit :……………………………………………
4) Mengeluh Kesakitan:………………………………………….
6. Sistem Endokrin
1) Gula Darah :…………………………………………….
2) Nafas Bau Keton :…………………………………………….
3) Gangren :…………………………………………….
4) Warna :…………………………………………….
5) Bau :…………………………………………….
7. Sistem Uro-Ana-Genital
BAK
1) Pola Rutin :……………………………………..
2) Warna :……………………………………..
3) Rasa Sakit Waktu BAB :……………………………………..
4) Distensi/Ketegangan Kandung Kemih:……………………………
5) Keluhan Sakit Pinggang :…………………………………….
BAB
1) Lochea :…………………………………..
2) Warna :…………………………………..
3) Banyak/Bau :…………………………………..
4) Oedem/Hematom :…………………………………..
8. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
1) Turgor Kulit :…………………………………..
2) Warna Kulit :…………………………………..
3) Keadaan Kulit :…………………………………..
4) Kebersihan Kulit :…………………………………..
5) Keadaan Rambut :…………………………………..
6) Kontraktur pd persendian ekstremitas:……………………………….
7) Kesulitan dalam pergerakan:………………………………………….
8) Ekstremitas :………………………………………………..
9. Dada dan Axila
1) Mammae :…………………………………….
2) Areola mammae :…………………………………….
 3) Papilla mamme :…………………………………….
4) Colostrum :…………………………………….
10. Perut/Abdomen
1) TFU :…………………………………….
2) Kontraksi :…………………………………….
3) Konsistensi Uterus :…………………………………….
4) Luka Bekas operasi :…………………………………….
5) Tanda Infeksi :…………………………………….
6) Kondisi Vesika Urinaria:………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
2) Radiologi
3) USG
4) EKG

PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI