TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Di Susun oleh : Lebrina Leppan

Tingkat : 1B Akper
Prodi : D3 Keperawatan
Pengertian Dokumentasi

Dokumen adalah suatu catatan yang dap

at dibuktikan atau dijadikan bukti da
lam persoalan hukum”. Sedangkan, Pe
ndokumentasian adalah pekerjaan menca
tat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pela
yanan) yang dianggap berharga dan pen
ting
• Dokumentasi merupakan suatu informas
i lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan a
suhan keperawatan serta respons pasi
en terhadap asuhan yang diterimanya.
 Teknik pencatatan Dokumentasi asuhan
keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu

Teknik Naratif, Teknik Flow sheet dan check
list. Teknik tersebut dapat di jelaskan seb
agai berikut :
Naratif
• Bentuk naratif adalah merupakan pencatata
n tradisional dan dapat bertahan paling l
ama serta merupakan sistem pencatatan yan
g fleksibel.
 Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan peraw
at untuk mencatat hasil observasi ata
u pengukuran yang dilakukan secara be
rulang yang tidak perlu ditulis secar
a naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan da
rah, nadi, pernafasan, suhu), berat b
adan, jumlah masukan dan keluaran cai
ran dalam 24 jam dan pemberian obat.
• Checklist
Checklist adalah Suatu format pengka
jian yang sudah dibuat dengan pertim
bang-pertimbangan dari standar dokum
entasi keperawatan sehingga memudahk
an perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal me
ngisi item yang sesuai dengan keadaa
n pasien dengan mencentang.
Sistem pencatatan keperawatan dapat m
empergunakan bermacam-macam tipe form
at

• Lembar pengkajian, dengan jelas

• Catatan perawat berbentuk narasi
• Catatan bentuk SOAP
• Catatan Fokus
• Grafik dan Flow sheet
Tujuan Utama Dokumentasi

• Tujuan utama dari pendokumentasian a

dalah sebagai berikut :
• Mengidentifikasi status kesehatan kl
ien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tin
dakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
• Dokumentasi untuk penelitian, keuang
an, hukum dan etika.
 Manfaat dan Pentingnya Dokum
entasi Keperawatan
• Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang pentin
g bila dilihat dari berbagai aspek.
• Jaminan mutu (kualitas pelayanan).
• Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan ala
t perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan kl
ien.
• Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap
dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan.
•
• Pendidikan, Isi pendokumentasian menyang
kut kronologis dari kegiatan asuhan keper
awatan yang dapat dipergunakan sebagai ba
han atau referensi pembelajaran bagi sisw
a atau profesi keperawatan.
• Penelitian, Data yang terdapat di dalam
dokumentasi keperawatan mengandung inform
asi yang dapat dijadikan sebagai bahan at
au objek riset dan pengembangan profesi k
eperawatan.
• Akreditasi, Melalui dokumentasi kep
erawatan dapat dilihat sejauh mana p
eran dan fungsi keperawatan dalam me
mberikan askep pada klien.
• Dengan demikian dapat diambil kesimp
ulan tingkat keberhasilan pemberian
askep yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut.
TERIMA KASIH