YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN IMUNISASI

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT

Usia
 c. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : ……………………………………………………
2. Tanda vital
Tekanan darah:………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
c. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
d. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
e. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman:…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
 Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
g. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
5. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
6. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
7. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
 9. Genetalia
a. Laki-laki
b. Perempuan
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi : ………………………………………………………............
2. Kemandirian dalam bergaul: ……………………………………………….
3. Motorik halus: ……………………………………………………….............
4. Motorik kasar : …………………………………………………….
5. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….....
6. Psikososial : ………………………………………………………..........

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

Palangka Raya, 2012

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( )
( )
Pembimbing praktik dari Institusi

( )
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat