I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama Bayi : …………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : …………………………Usia bayi: …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
No register : …………………………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama ayah/ibu : …………………………Usia ayah/ ibu : …………………….
Pekerjaan ayah/ibu : …………………………Pendidikan ayah/ibu : ………………
Alamat/No Telp : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………….
…...
……………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Maternal : …………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
2. Prenatal
a. HPHT : …………………………………………………………………
b. ANC : …………………………………………………………………
c. Imunisasi TT : …………………………………………………………………
d. BB Ibu : …………………………………………………………………
e. Keluhan
Trimester I : …………………………………………………………………
Trimester II : …………………………………………………………………
Trimester III : …………………………………………………………………
3. Intranatal
a. Tempat persalinan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
b. Jenis persalinan :
( ) pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
c. Penolong persalinan : …………………………………………………………
d. Penyulit : …………………………………………………………
e. Lama persalinan : …………………………………………………………
4. Post Natal
a. Usaha napas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : …………………………………………………………
APGAR Skor : …………………………………………………………
c. Bayi langsung menangis : ya/tidak
d. Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : ………………………………………
f. Interaksi orangtua dan bayi
g. Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
h. Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
i. Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak
j. Respon fisiologis atau perilaku bermakna
……………………………………………………………………………………..
4. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
e. Tonus/aktivitas
a) ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b) ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit menangis
f. Kepala/leher
a) Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b) Fontanel Posterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
c) Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
d) Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
e) Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
g. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
h. THT
a) Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b) Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c) Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
i. Thoraks
a) Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b) Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c) Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
j. Paru-paru
a) Suara napas
( ) Sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b) Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……………... x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……………... x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
k. Jantung
a) ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : ……………… x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b) Waktu pengisian kapiler : Batang tubuh ………………………...
Ekstremitas ………………………….
c) Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
l. Abdomen
a) ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b) Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c) Umbilikus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
m. Ekstremitas
a) ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b) Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
n. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
o. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
p. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
q. Kulit
a) Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b) ( ) Rash/kemerahan
c) ( ) Tanda lahir
r. Suhu
a) Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b) Suhu kulit : ………………………………..
s. Refleks Fisiologis
( ) Moro ( ) Grapsing ( ) Sucking
( ) Rooting ( ) Tonic Neck
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
t. Refleks Patologis
( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner
f. INFORMASI LAIN
a) Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawata Hasil (NOC) (NIC)
n
1
4
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No tanggal No. Jam Implementasi Respon Nama/TTD
Diagnosa
1 S:
O:
2 S:
O:
3 S:
O:
4 S:
O:
V. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam No. Respon Nama/TTD
Diagnosa
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:
Bangkalan, ………2019
Mahasiswa,
(…………………………)