LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN/NY ...

DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DI RUANG .....
RUMAH SAKIT PELNI / RS UMUM PEKARJA JAKARTA

LOGO

Disusun Oleh:
............................
NIRM : ...............

Preseptor Akademik Preseptor Lahan

(..................................) (............................)

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI

JAKARTA
2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
KEBUTUHAN CAIRAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………………
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………
Ruang/Kelas : ……………………………………………………………………
Nomor Register : ……………………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………
1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Bahasa yg digunakan : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….…
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : …………………………………….
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………………...
2. Resume

……………………………………………………………………………………..…....
…………………………………………………………………………………….….....
………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..………
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
 1) Keluhan utama : ……………………………………………….……
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : ………………………………………………….…
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : …………………………………………………….
d) Upaya mengatasi : ………………………………………………….…
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…………………….………………………………………………………....
…………………….……………………………………………………..…..
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………….…………………………………………………...…….
3) Riwayat pemakaian obat diuretik .................................................................
4. Pemeriksaan Fisik Umum:
a. Tingkat kesadaran: ( ) Compos mentis ( ) Apatis( ) Somnolent ( )
Soporokoma ( ) Coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS) E : ………., M : ……….., V : …………
c. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
d. Tekanan darah : …………….. mm/Hg
e. Nadi Apikal ……. x/ menit; Nadi Perifer ……. x/ menit, Irama: ( ) Teratur ( )
Tidak teratur; Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
f. Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak. Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan: ………… Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
b. Tinggi Badan : ………………cm. IMT ....................
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. HB: .....................mg/dl, Ht ..............................
b. Elektrolit : Na :.........K : ............. Cl: .................
c. Ureum : ......................................
d. Kreatinin : ...................................
e. Enzym : ............................................................
7. Pemeriksaan Penujang:
a. Thorax Foto : .............................................................................................
b. BNO/IVP ...................................................................................................
 c. USG .............................................................................................
8. Pemeriksaan Fisik
a. Edema: ( ) Ya,…… ( ) Tidak ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah ( )
Periorbital ( ) Muka. ( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Turgor kulit : elasttis ya ( ) Tidak ( ), kelembapan .......
c. Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
d. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
e. Pengisian kapiler : …………detik.
f. Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
g. Perdarahan: ( ) Tidak ( ) Ya, … ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
h. Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
i. Penglihatan kabur : Ya ( ) Tidak ( ), gelisah Ya ( ) Tidak ( )
9. Eliminasi :
a. Diare: ( ) Tidak ( ) Ya. Lamanya : ……Frekuensi : ………x / hari.
b. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
c. Cokelat ( ) Merah/Hitam ( ) Dempul
d. Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah ( )
Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
e. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya. lamanya : ………….. hari
f. Penggunaan Laxatif : ( ) Tidak ( ) Ya
g. Pola Kebiasaan B.A.B di rumah :
h. Poliuri : ( ) Ya ( ) Tidak
i. Balance Cairan:
Oral : ……………….ml Urine : …………….. ml
Enteral : ………………. ml IWL : …………….. ml
Parenteral : …………... ml Drain : …………….. ml
Intake = ………….…….ml Muntah : …………….. ml
Output = …………..…ml
Spoeling: Masuk ……………… ml Keluar ………..……. ml
1) Data Fokus
Data Subjektif :

Data Objektif
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2) Analisa Data

No. Data Masalah Keperawatan Etiologi

1 a. DS :

b. DO :

2 a. DS :

b. DO :

a. DS :
3

b. DO :

B. Diagnosa Keperawatan:
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................
C. Perencanaan Keperawatan:
Diagnosa keperawatan Problem Etiologi dan Symtom (PES)
1. Diagnosa keperawatan..............................................................................................................
Data subyektif .........................................................................................................................
Data obyektif ...........................................................................................................................
Tujuan
Kriteria hasil
Perencanaan
Rasionale
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Perencanaan Rasional
(PES)
1 DK:

DS;

DO:

2 DK:

DS;

DO:
D. Pelaksanaan Keperawatan
Nama Klien / Umur : ______________________________

No. Kamar / Ruangan : ______________________________

Tgl./ No. Diagnosa Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu Keperawatan Nama Jelas
E. Evaluasi
Nama Klien / Umur : ______________________________

No. Kamar / Ruangan : ______________________________

No. Diagnosa Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan

Keperawatan Jam ( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas