FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa: …………………………………………….

NIM : …………………………………………….

Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………

Nomor Register : …………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………
Tanggal Masuk : …………………………………………………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ……………………………………………………
Usia : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Bahas Yang Digunakan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Sumber biaya (Pribadi, Perusahan, lain-lain) : …………………………………………
Sumber informasi (Pasien/Keluarga) : …………………………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
b. Kronologis keluhan
1) Faktor pencetus
2) Timbulnya keluhan
3) Lamanya
4) Upaya mengatasi
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ( ) Mendadak ( ) Bertahap
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) :
………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Akademi Keperawatan Harum Jakarta Tahun 2021 Page 1
 b. Riwayat kecelakaan :
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama) :
……………………………………………………………………………………..
d. Riwayat pemakaian obat :
…………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :

…………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : ……………………………………………
b. Interaksi dalam keluarga
1) Pola komunikasi : ……………………………………………
2) Pembuatan keputusan : ……………………………………………
3) Kegiatan kemasyarakatan : ……………………………………………
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : ………………………………………..
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : ……………………………………………….
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (mis: marah,diam dll)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ……………………………………………
2) Harapan setelah menjalani perawatan : …………………………………………
3) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : …………………………………
g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini : ( ) Menikah ( ) Bekerja
h. Sistem nilai kepercayaan
 1) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : ………………………………
2) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :…………………………………

5. Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi

kesehatan saat ini) :
…………………………………………………………………………………………
6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit
a. Pola Nutrisi
1) Frekwensi makan......................x/hari
2) Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak
Alasan..........................(mual, muntah, sariawan
dll)
3) Jenis makanan di rumah : ………………………………………………………
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada ( ) Tidak ada
5) Kebiasaan sebelum makan : ……………………………………………………

b. Pola Eliminasi
1). BAK
a) Frekwensi.............................................x/hari
b) Warna : ……………………………………………………
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK :……………………………
2). BAB
a) Frekwensi.................................x/hari
b) Warna : ………………………………………………………………
c) Bau : ………………………………………………………………
d) Konsistensi : ………………………………………………………………
e) Keluhan : ………………………………………………………………
f) Penggunaan Laksatif/Pencahar : ………………………………………………

c. Pola Personal Hygene

1) Mandi
a) Frekwensi : ……………..x/hari
b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
c) Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Oral Hygene
a) Frekwensi : ……………..x/hari
b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
 c) Pasta Gigi : ( ) Ya ( ) Tidak

3) Cuci Rambut
a) Frekwensi : ……………..x/hari
b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
c) Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

a) Lama tidur............................Jam/hari
b) Tidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………….
b) Waktu Bekerja : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Malam
c) Olah Raga : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Jenisnya : ……………………………………………………………
e) Frekwensi................................x/hari
f) Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Bersolek ( ) Lain-lain
( ) Mandi ( ) Mengenakan pakaian

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
(1) Frekwensi..........................................................x/hari
(2) Jumlah : ……………………………………………
(3) Lama Pemakaian : ……………………………………………
b) Minuman Keras : ( ) Ya ( ) Tidak
(1) Frekwensi..........................................................x/hari
(2) Jumlah : ……………………………………………
(3) Lama Pemakaian : ……………………………………………
c) Kertergantungan Obat : ( ) Ya ( ) Tidak
(1) Frekwensi : ……………………………………………
(2) Jumlah : ……………………………………………
(3) Lama Pemakaian : ……………………………………………
 g. Pola kebiasaan di rumah sakit
a) Pola Nutrisi
(1)......................................................................... Frekwensi makan x/hari
(2) Berat badan : ………….Kg. Tinggi badan :
……..cm
(3)......................................................................Diet Kalori
b) Pola Personal Hygene
(1) Mandi
(a) Frekwensi........................x/hari
(b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
(c) Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Oral Hygene
(a) Frekwensi.........................x/hari
(b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
(c) Pasta Gigi : ( ) Ya ( ) Tidak
(3) Cuci Rambut
(a) Frekwensi.........................x/hari
(b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
(c) Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

c) Pola Istirahat dan Tidur

(1) Lama tidur...................................Jam/hari
(2) Tidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak

d) Pola Aktivitas dan Latihan

Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Bersolek

( ) Mandi ( ) Sesak nafas setelah beraktifitas

( ) Mengenakan pakaian ( ) Lain-lain

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
a. Bentuk : ……………………………………
 b. Keluhan (Pusing/sakit kepala dll) : ……………………………………

2. Mata
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : ( ) Normal/Merah muda ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : ( ) Normal ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam
i. Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : ……………………………………………
k. Pemakaian kaca mata : ……………………………………………
l. Pemakaian lensa kotak : ……………………………………………
m. Reaksi terhadap cahaya : ……………………………………………

3. Hidung
a. Reaksi alergi : ……………………………………………………
b. Cara mengatasi : ………………………………………………………………
c. Pernah mengalami flu : ……………………………………………………
d. Bagaimana frekwensi dalam setahun : ……………………………………
e. Ada sinus …………………………... Perdarahan ………………………………
.
4. Telinga
a. Daun telinga : ( ) Normal/tidak sakit saat di gerakan
( ) Abnormal/sakit saat di gerakan
b. Karakteristik serumen (warna, konistensi dan bau) : ……………………………
Kondisi telinga : ( ) Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ()
Terdapat lesi
c. Cairan dari telinga :( ) Tidak ada ( ) Darah ( ) Nanah
d. Perasaan penuh di telinga :( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus :( ) Ya ( ) Tidak
f. Fungsi pendengaran :( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
 g. Pemakaian alat bantu pendengaran : ( ) Ya ( ) Tidak

5. Mulut dan Tenggorokan

a. Keadaan mulut
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kesulitan/gangguan bicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia ( )
Anarthia
( ) Dysartia ( ) Dysphasia
c. Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
d. Pemeriksaan gigi terakhir : ……………………………………………………

6. Pernafasan
a. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan ( ) Sputum ( )
Lendir ( ) Ludah ( ) Darah
b. Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekwensi................................x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
g. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
h. Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
i. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
j. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
k. Suara nafas : ( ) Normal ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( )
Rales

7. Sirkulasi
a. Sirkulasi perifer
1) Nadi :........................x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 2) Tekanan darah..........................mm/Hg
3) Distensi vena jugularis : Kanan ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri ( ) Ya ( ) Tidak
4) Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
5) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
6) Pengisian kapiler............................/detik
7) Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai bawah ( ) Tungkai atas
( ) Periorbital ( ) Muka ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical............................................x/menit
2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
3) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
4) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
a) Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
b) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
8. Sistem Hematologi
Hb : …………Gr/dlHt : …………Vol % Leukosit................Ribu/ul
Eritrosit : ………….Juta/ul Trombosit...........................Ribu/ul
Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Splenomegalia ()
Mimisan
( ) Perdarahan sukar berhenti ( )
Echimosis
( ) Ptechie ( ) Pucat ( ) Purpura
( ) Hepatmegalia ( ) Lemah
( ) Gusi mudah berdarah
9. Neurologis
a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
b. Orientasi : Waktu ………………………………………………………………
Orang ………………………………………………………………………
Tempat …………………………………………………………………….
c. Nilai GCS : E………., V…………., M ……………………………………….
d. Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson : …………………………………………
e. Nilai Reflek : ( ) Positif ( ) Negatif
 f. Kekuatan menggenggam : ( ) Kuat ( ) Lemah
g. Pergerakan ekstremitas : ( ) Aktif ( ) Pasif

10. Abdomen dan Nutrisi

a. Muntah : Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
b. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Nafsu Makan : ( ) Baik ( ) Kurang

d. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Rasa penuh diperut : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Karakteristik nyeri
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat
( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
g. Bising usus.......................................x/menit
h. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Membesar ( ) Mengecil
i. Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
j. Intake cairan........................................................................................./24 jam

11. Eliminasi
a. BAB
1) Frekwensi..........................x/hari
2) Diare : ( ) Ya ( ) Tidak
Lamanya : …………hari, Frekwensi.......................x/hari
3) Warna feces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
4) Konsistensi feces : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Terdapat lender
5) Konstipasi : ( )Ya ( ) Tidak
Lamanya...................hari
b. BAK
1) Pola rutin : ……………x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 2) Jumlah per 24 jam..................................ml
3) Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
4) Distensi/ketegangan kandung kencing : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Perubahan pola eliminasi : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia

12. Kulit
a. Turgor kulit : ( ) Elastis/Baik ( ) Tidak elastis/buruk
b. Warna kulit : ( ) Normal ( ) Pucat ( ) Sianosis
c. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat lesi ( ) Ulkus ( ) Luka
( ) Bercak-bercak merah ( ) Ptechie ( ) Gatal-
gatal
( ) Memar/lebam ( ) Insisi operasi
( ) Luka bakar ( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut : Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak

Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

13. Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ……………………………………………………………………
d.Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Normal ( ) Skoliosis ()
Kontraktur
( ) Lordosis ( ) Kiposis ( )
dll,sebutkan
e.Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni

14. Sistem kekebalan tubuh

a. Suhu tubuh....................................°C
b. BB sebelum sakit..........................Kg
c. BB setelah sakit............................Kg
d. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak
D. DATA PENUNJANG ( Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah)

E. PENATALAKSANAAN ( Therapy/pengobatan termasuk diet yang

menunjang masalah)

F. RESUME ( Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan tentang hasil pengkajian
dan tindakan keperawatan dan kolaborasi yang sudah diberikan sampai dengan saat
di lakukan pengkajian oleh mahasiswa)

Jakarta,………………………………

( ……………………………………. )
Mahasiswa
 DAFTAR KOMPETENSI
TINDAKAN KETERAMPILAN DASAR
AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
NO TUJUAN TINDAKAN TARGET PELAKSANAAN
Observasi Dibantu Mandiri
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Pemenuhan Menghitung Pernafasan 5
Kebutuhan
Oksigen
Memberikan posisi Fowler dan 5
Semifowler
Melatih Batuk Efektif dan Nafas 5
Dalam
Mengumpulkan Sputum untuk 3
pemeriksaan*
Memberikan oksigen nasal kanul* 5
Memberikan oksigen dengan 1
Masker Rebriting*

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Akademi Keperawatan Harum Jakarta Tahun Page 14
2021
 Memberikan oksigen dengan 1
Masker Non Rebriting*
Pemberian Inhalasi* 2

2 Pemenuhan Mengukur Tekanan Darah 5

Kebutuhan Cairan
dan Elektrolit
Menghitung Nadi 5
Memberikan minum peroral 5
Melakukan Pemeriksaan Tes 2
Rumple-leed*
Menghitung Balance Cairan* 5
Mengumpulkan Urine untuk 2
pemeriksaan*
Memasang kondom kateter* 2
Merawat Infus* 5
Mengganti cairan infuse* 5
Melepas infuse* 5
Memonitor tetesan infuse* 5
Merawat kateter urine* 2

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Akademi Keperawatan Harum Jakarta Tahun Page 15
2021
3 Untuk Memenuhi Mengukur berat badan 5
Kebutuhan Nutrisi
Mengukur tinggi badan 5
Mengukur lingkar lengan atas 5
Mengukur lingkar paha 5
Menghitung indeks masa tubuh 5
Memberikan makan peroral 5

4 Memenuhi Membantu pasien eliminasi BAK 5

Kebutuhan di atas tempat tidur
Eliminasi
Membantu pasien eliminasi BAB 5
di atas tempat tidur
Membantu memasang 3
Popok/Diapers

5 Membantu Menerima pasien baru* 5

memenuhi
kebutuhan
Aktivitas
Memindahkan pasien dari tempat 2
 tidur ke kursi
Memindahkan pasien dari tempat 2
tidur ke tempat tidur lain
Memberikan posisi fowler 3
Memberikan posisi semi folwler 3
Memberikan posisi lithotomi 1
Memberikan posisi Dorsal 1
Recumbent
Memberikan posisi SIM 2
Memberikan posisi Trendelenberg 1
Memberikan posisi supinasi 1
Membantu ambulasi/berjalan 2
tanpa alat bantu jalan
Membantu ambulasi/berjalan 1
dengan alat bantu jalan
6 Memenuhi Berdoa menjelang tidur 5
Kebutuhan
istirahat dan Tidur
Meningkatkan lingkungan 2
kondusif
7 Memenuhi Perawatan rambut (mencuci dan 1
Kebutuhan menyisir)
perawatan diri dan
berhias
Perawatan gigi dan mulut : 5
menyikat gigi
Perawatan gigi dan mulut : 1
merawat gigi dan mulut pada
pasien tidak sadar
Memandikan pasien di atas 5
tempat tidur
Mengganti pakaian pasien 5
Vulva Hygene 1
Penis Hygene 1
Perawatan kuku 2
Mengganti Alat Tenun Dengan 5
pasien di atasnya
Mengganti Alat Tenun tanpa 5
pasien di atasnya

8 Memenuhi Mengukur suhu tubuh 5

 Kebutuhan
Keseimbangan
suhu Tubuh
Memberikan Kompres 2

9 Memenuhi Latihan relaksasi fisik 1

Kebutuhan aman
dan nyaman
Backrub 1
Pemeliharaan lingkungan pasien 2

10 Memenuhi Dukungan spiritual menjelang 1

Kebutuhan pasien ajal pada pasien dan keluarga
menjelang dan
akhir kehidupan
Perawatan jenazah 1

11 Untuk Pemeriksaan Fisik 3

mengumpulkan
dan memperoleh
data dasar tentang
kesehatan klien
12 Kolaborasi Intra Vena (IV) 5
dalam
Pemberian
Injeksi
Intra Muskular (IM) 1
Sub Cutan (SC) 1
Intra Cutan (IC) 1
Terapi Oral 5