Nama Mahasiswa :..Neneng Hasanah...........

NIM : ……..22014.............
STIKes Dr. Sismadi
Program Studi : ……..kmb 1....................
Jl. Warakas Raya No. 5B
Tanjung Priok – Jakarta Utara

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 24 okt 2023……………………………………………
Tanggal Masuk …24 oktober 2023……………………………………….
Ruang/Kelas : intan/3………………………………………………….
Nomor Register : ……330-090………………………………………….
Diagnosa Medis : ……infark miocard akut…………………………….

1. Identitas Klien
Nama Klien : …tn.j……………………………………………
Jenis kelamin : ……lakilaki……………………………………
Usia : ……54th…………………………………………
Status Perkawinan : ……kawin…………………………………………
Agama : ………islam………………………………………
Suku bangsa : ……sunda…………………………………………
Pendidikan : ……SMA……………………………………………………
Bahasa yg digunakan : ………sunda…………………………………………………
Pekerjaan : ……pegawai swasta…………………………………………
Alamat : ……jl tunas karsa no 10 bogor………………………………
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : asuransi……………………………
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……keluarga………….............................

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum)

Pada tanggal 20 oktober 2023 saat bekerja pasien merasakan nyeri dibagian dada sebelah kiri dan
sesak, pukul 20.00 WIB pasien dibawa ke RS.PERMATA CIBUBUR.keadaan umum pasien tampak
lemah td:140/80 mm hg, nd:100x/menit ,sh:36 derajat,saturasi 80 gr%.dan diberikan tindakan
pemasangan masker NRBM 10 Lpm. Pukul 21:00. WIB pasien dipindahkan ke ruang melati.
 3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1.)Keluhan utama : Keluhan Utama pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri.
menjalar ke punggung. pasien mengatakan saat ini dada masih terasa nyeri
2.)Kronologis keluhan
a)Faktor pencetus : klien sering bekerja lembur pulang malam………………
b)Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( v ) Bertahap
c) Lamanya :10 mnt……………………………………………………………
d) Upaya mengatasi : istirahat…………………………………………………
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
a. Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…pasien tidak ada riwayat hypertensi dan dm……………………………
Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…pasien tidak ada riwayat alergi………………………………………………..
b. Riwayat pemakaian obat :
…pasien tidak ada riwayat memakai obat obatan………………………………..
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko ….…ayah hypertensi…………………………………………..............................
Riwayat Psikososial dan Spiritual.
a. Adakah orang terdekat dengan klien :
.istri…………………….………………………………...
b. Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi :
musyawarah...................................................................................................
b) Pembuatan Keputusan : .klien sendiri............................................................
c) Kegiatan Kemasyarakatan : ....pengajian............................................................
c. Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
 Keluarga khawatir dengan kondisi kesehatan klien.………………………………..
d. Masalah yang mempengaruhi klien :
.…klien takut tidak dapat sembuh dari penyakit nya…………………..
e. Mekanisme Koping terhadap stress
( v) Pemecahan masalah ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Minum obat ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Khawatir dengan perekonomian keluarga apabila klien belum
sembuh……………
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Dapat sembuh dan beraktivitas seperti sedia kala ……………….……
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
…sulitberaktivitas…………….…………………………………
g. Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
…tidakada……………….………………………………………..
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Beribadah dan berdoa………………….………………………..
h. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…lingkungan rumah bersih dan terawat……………………………………………

i. Pola kebiasaan
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : …… X / hari …………3x…… …………3x……
b. Nafsu makan : baik/tidak ……baik………… …kurang(sesak)
Alasan : ……..(mual, muntah, sariawan) ………………… …………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan …1porsi………… 3/4porsi
d. Makanan yang tidak disukai …………tidakada tidakada………
e. Makanan yang membuat alergi …………tidakada …tidakada……
f. Makanan pantangan …………tidakada …tidakada……
g. Makanan diet …………tidakada …tidakada……
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan ………tidakada… ……tidakada…
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) ………tidakada… ……tidakada…
………………… …………………
………………… …………………
…………… …………………
…………………
…
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. : 6 7
1) Frekuensi : ………. X / hari ………………… …………………
2) Warna : ………………….. kuningjernih… kuningjernih..…
3) Keluhan : ………………….. tidak ada……… tidakada………
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) tidakada………… .tidakada……
b. B.a.b : ……… …………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ………1……… ………1………
2) Waktu :
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) ……pagi………… …pagi…………
3) Warna : ………………….. ……kuning……… kuning…
4) Kosistensi : ………………….. lembek…… ……lembek……
5) Keluhan : ………………….. ……tidakada…… tidakada………
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. ……tidakada…… tidakada………
3. Pola Personal Hygiene ………………… …………………
a. Mandi ……2xsehari…… 2xsehari………
1) Frekuensi :…………. X / hari …… …
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam …pagidansore… pagidansore……
 b. Oral Hygiene ……… ……………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……2xsehari…… 2xsehari………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan …pagidanmalam pagidanmalam…
c. Cuci rambut …2xseminggu …2xseminggu
1) Frekuensi :…………. X / minggu 2xsehari ……2xsehari…
4. Pola Istirahat dan Tidur ………tidak…… …3jam……
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari ……5jam ……8jam………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari …scrollsosmed… …scrollsosmed…
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……….......... … …
5. Pola Aktivitas dan Latihan. Pagi sd tidak
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam malam……… tidak……………
ya… tidak……
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak …mainbola……… ………1………
c. Jenis olah raga : …………… …1…… tidak…
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas ……kadang …………sesak…
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan kadang………… …………………
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) … ……

………………… …………………
…………………
………………… …………………
…………………
………………… …………………
……………..…….
………………… …………………
………………… …………………
………………… …………………
………………… …………………
………………… …………………
…………………
…………………

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : ………………….. ……sering……… …tidak…………
 2) Jumlah : ………………….. …………20batang ……0…………
3) Lama Pemakaian : ………….. ………25thn…… ………0………
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak ………………… ………….
1) Frekuensi : ………………….. tidak tidak
2) Jumlah : ………………….. ………0………… …………0……
3) Lama Pemakaian : ………….. ………0……….… …………0……
………………… …………………
……

a. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : …60…… Kg (Sebelum Sakit : …70… Kg)
2) Tinggi Badan : …………160…… cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( v) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( v ) Tidak
( ) Ya, Lokasi ………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( v ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( v ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (v ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (v ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (v ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( v ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( v) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( v ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : ……tidak………………………………………………………...
11) Pemakaian kaca mata : ( v ) Tidak ( ) Ya, Jenis….………...
12) Pemakaian lensa kontak : …tidak…………………………...
13) Reaksi terhadap cahaya : normal……………………

c. Sistem Pendengaran :

1) Daun telinga : ( v ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………………

2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ..........................................................
 3) Kondisi telinga tengah: ( v ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( v ) Tidak ( ) Ada,…………………………….
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (v ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (v ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( v ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..……………………….
8) Gangguan keseimbangan : ( v ) Tidak ( ) Ya,……………………...
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (v ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( v )Tidak :……………………………………...

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( v ) Bersih ( ) Ada sumbatan; …………………….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( v ) Sesak :…………………………….

3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (v ) Ya ( ) Tidak

4) Frekuensi : ………28…. x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ( v ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan :…dispneu((sesak nafas)…( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot, dll)
7) Kedalaman : ( v ) Dalam ( )Dangkal
8) Batuk : ( v ) Tidak ( )Ya …..….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( v ) Tidak ( )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( )Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( v ) Tidak
12) Palpasi dada : .............normalchest.............................................................
13) Perkusi dada : ...thorax sonor (perkusi paru normal..).............................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronkhi
( v ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( v ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( v )Ya …NRBM 10 liter
permenit………………….

f. Sistem Kardiovaskuler :
 1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 100……. x/ menit : Irama : (v ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( v ) Kuat
b) Tekanan darah : …130/80…… mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( v ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( v ) Hangat ( ) Dingin suhu : ………. °C
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( v ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : ………kurang dari 3…… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. (v ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ……110…… x/menit
b) Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( v ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( v ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( v ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( v ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( v ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :…tidak…………..(vertigo/migrain, dll)

2) Tingkat kesadaran : ( v ) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : …4…., M : 6…….., V : …5……
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( v ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
 ( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis / kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( v ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( v) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( v ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( v ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( v ) Tidak
5) Salifa : ( v ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( v ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (v ) Tidak
8) Skala Nyeri : ………………………..
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ………10……..x / menit.
11) Diare : (v ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : …………..x / hari.
b) Warna faeces : (v ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( v ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( v ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( v ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( v ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
 Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( v ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( v) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( v ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka……………………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 1350……………ml; Output…1000……….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( v ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( v ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( v ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( v ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( v ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( v ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( v ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi ………………………...
Kondisi……………………….…………………...
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………………………………

Kelainan Kulit : (v ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………

Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :…baik……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( v ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( v ) Ya ( ) Tidak, ………

m. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (v ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (v ) Tidak
Lokasi : ……………tidak ada……………………….
Kondisi:……………baik……………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …tidak ada………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( v ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... 5 ... ...5 ... ... ...

... ... . ..5 ... 5... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

a. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )

Leukosit (WBC) 12,6

Neutrofil. 9.0
Limfosit. 2.5
Monosit. 1,0
Eosinofil. 0.1
Basofil. 0,1
Neutrofil. 7,1
Eosinofil % L 0,6
Eritrosit (RBC) L 4,429
Hemoglobin (HGB) L 13,41
Hematokrit (HCT) L 37,3 40-54
Mcv 84,39
MCH. 30,2
MCHC. H 35,88 g/dL
 RDW. . L 10,00%
KIMIA KLINIK
LEMAK
Trigliserida. H 184mg/dL. < 150
Kolesterol. 218 mg/dL. < 200
Kolesterol HDl. H 68,75 mg/dL. > 34
Kolesterol LDL. H 118,63 mg/dL. < 100

FAAL GINJAL

BUN. H 24 mg/dL. 7,8-20,23

Kreatinin. 1,041 mg/dL. 0,8-1,3

PATOLOGI KLINIK
CK-MB. 366,3 mg/dl
JANTUNG
Troponin I. 11,400 mg/dl
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium. 138,30 mmol/Lm

HASIL EKG
Pada V2 dan V3 ditemukan ST elevasi

Hasil Foto Thorax:

Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang-tulang tampak baik
Kesimpulan :
Saat ini foto thorax tak tampak kelainan.............................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

b. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

Inf. NS 500 cc/24Jam : Untuk mengatasi atau mencegah kehilangan sodium yang disebabkan
dehidrasi, keringat berlebih.
Inj. Omeprazole 40 mg : Untuk mengurangi produksi asam lambung, mencegah dan mengobati
gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati.
Inj. Lovenox 2x0,6 cc ( SC ) : Untuk mengurangi resiko serangan jantung.
PO. Atrovastatin 1x20 mg : Untuk menurunkan kolesterol Jahat
(LDL) serta meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL)
PO. ISDN 3x5 mg : Untuk mngatasi nyeri dada.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

a. Keadaan umum lemah

1.Pasien mengatakan sesak nafas
b. GCS 456
2.Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
c. TTV :
dan menjalar ke punggung, seperti diremas ± TD = 130/80 mmHg
remas, N = 100 x/menit
3.terasa nyeri saat beraktivitas dan istirahat RR = 28 x/menit
4.Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri S = 36º C
dan badannya terasa lemah dan sesak setelah d. Nafas tidak teratur
aktivita e. Terdapat suara nafas
tambahan :wheezing
f. Terdapat otot bantu
pernafasan
g. Menggunakan NRBM 10
Lpm
h. Pasien tampak menyeringai
i. Pasien tampak memegangi
dadanya
J.pasien tampak lemah
8. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Pasien mengatakan sesak Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan

nafas Pola Nafas
Do :
a. Keadaan umum lemah
b. GCS 456
c. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
S = 36º C
d. Nafas tidak teratur
e. Terdapat suara nafas
tambahan :wheezing
f. Terdapat otot bantu
pernafasan
g. Menggunakan NRBM 10
Lpm

2 Iskemia Jaringan Nyeri akut

Ds : Pasien mengatakan nyeri
Miokard
dada
sebelah kiri dan menjalar ke
punggung, seperti diremas remas,
skala nyeri 6, terasa nyeri saat
beraktivitas dan istirahat
Do :
a. Pasien tampak menyeringai
b. Pasien tampak memegangi
dadanya
c. Pasien terlihat waspada
 d. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
S = 36º C

3 Intoleransi aktivitas
Ds : Pasien mengatakan nyeri Ketidakseimbangan
dada antara suplay oksigen
sebelah kiri dan badannya terasa miokard dan kebutuhan,
lemah dan sesak setelah aktivitas adanya iskemia/nekrosis
Do : jaringan miokard
a. Pasien tampak lemah
b. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
S = 36º C
c. ADL dibantu keluarga dan
perawat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri akut b.d iskemia jaringan miokard 24 OKT 2023 27 NENENG.H
 OKT2023
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan 24 OKT 2023 27 OKT NENENG.H
otot pernafasan
2023

3 24 OKT 2023 27 OKT NENENG.H

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplay oksigen miokard 2023
dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis
jaringan miokard

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
 (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)

24okt20 1 Nyeri akut b.d NENENG.

Setelah dilakukan 1. Bina hubungan
iskemia jaringan
23 tindakan saling H
miokard
keperawatan percaya
selama 2x24 jam 2. Lakukan pengkajian
diharapkan nyeri nyeri secara
berkurang komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk
1) Mampu lokasi, karakteristik,
mengontrol durasi, frekuensi,
nyeri ( tahu kualitas, dan faktor
penyebab presipitasi
nyeri, mampu 3. Observasi reaksi
menggunakan nonverbal dari
tehnik non ketidaknyamanan
farmakologi 4. Kontrol lingkungan
untuk yang dapat
mengurangi mempengaruhi nyeri
nyeri ) seperti suhu ruangan,
2) Pasien tampak pencahayaan, dan
tidak kebisingan
memegangi 5. Ajarkan tentang
daerah yang teknik
nyeri non farmakologi
3) Skala nyeri seperti
menjadi 1-3 distraksi dan relaksasi
(ringan) 6. Kolaborasi
4) Pasien tampak pemberian
rileks analgetik untuk
5) Tanda ± tanda mengurangi nyer
vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan )
TD : Sistolik
(130±139
mmHg),
diastolik (85±
89 mmHg)
N : 60±70
x/menit
RR : 16-24
x/menit
T
 Setelah dilakukan
24okt202 2 Ketidakefektifan Observasi frekuensi, NENENG.
tindakan
pola nafas b.d kedalaman pernafasan,
3 keperawatan H
keletihan otot dan ekspansi dada
selama 3 x 24
pernafasan 2. Auskultasi suara
Jam
nafas,
diharapkan pasien
catat adanya suara
menunjukkan
tambahan
pola
3. Posisikan pasien
nafas efektif yang
untuk
dibuktikan
memaksimalkan
dengan
ventilasi
status respirasi
tidak ( posisi semi fowler )
terganggu. 4. Ajarkan untuk
Kriteria Hasil : melakukan
1) deep
Mendemonstrasi
kan latihan nafas breathing exercis
dalam secara ( latihan nafas dalam )
mandiri secara mandiri
2) Menunjukkan 5. Pantau TTV tiap
jalan nafas yang jam
paten pasien 6. Kolaborasi
tidak merasa pemberian
tercekik, irama O2 masker 10 Lpm
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas tambahan)
3) Tanda ± tanda
vital dalam
rentang normal (
tekanan darah,
nadi, pernafasan )
TD : Sistolik
(130±139
mmHg),
diastolik (85±89
mmHg)
N : 60±70
x/menit
RR : 16-24
x/menit

intoleransi Setelah dilakukan 1.catat denyut dan

24okt20 3 NENENG.
aktivitas b.d tindakan ritme jantung, serta
23 ketidakseimbanga keperawatan perubahan tekanan H
n antara suplay selama 2x24 jam darah sebelum,
oksigen miokard diharapkan pasien selama, dan setelah
dan kebutuhan, mampu aktivitas sesuai
24 okt 3 adanya bertoleransi indikasi. Nyeri dada
iskemia/nekrosis dengan aktivitas dan sesak nafas
2023
jaringan miokard Kriteria Hasil : mungkin terjadi.
1) Berpartisipasi 2. Motivasi pasien
dalam untuk melakukan
aktivitas fisik tirah baring. Batasi
tanpa aktivitas yang
disertai menyebabkan nyeri
peningkatan dada atau respons
tekanan darah, jantung yang buruk.
nadi, dan Berikan aktivitas
RR pengalihan yang
2) Mampu bersifat nonstres.
melakukan 3.Instruksikan pasien
aktivitas sehari- untuk menghindari
hari peningkatan tekanan
(ADLs) secara abdominal, misalnya
mandiri mengejan saat buang
3) Mampu air besar.
berpindah : 4. Jelaskan pola
dengan atau peningkatan tingkat
bantuan aktivitas, misalnya
alat bangun untuk pergi
4) Status ke toilet atau duduk
respirasi : dikursi, ambulasi
pertukaran gas progresif, dan
dan beristirahat setelah
ventilasi adekuat makan.
5) Sirkulasi status 5. Evaluasi tanda dan
baik gejala yang
mencerminkan
intoleransi terhadap
tingkat aktivitas yang
ada atau
memberitahukan
pada perawat atau
dokter.
6. Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
dalam merujuk ke
program rehabilitasi
jantung
3
D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
24OKT20 1 1.Melakukan pengkajian nyeri komprehensif NENENG.
yang meliputi lokasi, karakteristik,
23 H
frekuensi.
JAM P = Nyeri timbul saat beraktivitas dan
kadang saat istirahat
21:00
Q = Nyeri seperti di remas ± remas
R = Nyeri timbul di dada sebelah kiri dan
menjalar ke punggung
S = Skala nyeri 6
T = Nyeri hilang timbul
21:10 2.Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan dengan cara
membatasi pengunjung dan membatasi
pencahayaan
21:15
3.Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi dengan cara mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam
21:45
4.Mendukung istirahat atau tidur yang
adekuat untuk membantu penurunan nyeri
dengan menganjurkan pasien istirahat
selama 6-8 jam dan menghindari
memikirkan hal ± hal yang berat
21:50 5.Melakukan kolaborasi dengan
memberikan analgesik tambahan jika
diperlukan untuk meningkatkan efek
pengurangan nyeri dengan memberikan
obat oral ISDN 3X5mg

21:55 2 1.Memberikan Posisi semifowler

22:00 2.Memberikan O2 masker 10 Lpm
3.Memotivasi pasien untuk melakukan tirah
22:05 baring, dan membatasi aktivitas yang
menyebabkan nyeri dada atau respons
jantung yang buruk.
22:10 4.Memantau pernafasan pasien
Pergerakan dada simetris, terdapat
pemakaian otot bantu pernafasan, dan pola
pernafasan cepat dan dangkal. RR = 28
x/menit

22:15 3. Memotivasi pasien untuk melakukan tirah

baring, dan membatasi aktivitas yang
menyebabkan nyeri dada atau respons
jantung yang buruk.
 1.Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
25OKT20
frekuensi
23 P = Nyeri timbul saat aktivitas
04:30 Q = Nyeri seperti diremas ± remas NENENG
R = Nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar
1 H
ke punggung
S = Skala nyeri 4
T = Nyeri hilang timbul

04:45 2.Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi dengan

cara mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

04:55 2 1.Melakukan observasi tanda ± tanda vital

TD = 130/70 mmHg
N = 98 x/menit
RR = 26 x/menit
S = 36,1º C

05:00 2.Memantau pernafasan, pergerakan dada dan pola pernafasan

pasien Pergerakan dada simetris, terdapat otot bantu
pernafasan, dan pola pernafasan. RR = 26 x/menit
05:05
3.Mengauskultasi suara nafas Terdapat suara wheezing

05:10 4.Menjelaskan dan mengajarkan teknik deep breathing

exersice yang berfungsi untuk
meningkatkan fungsi paru dan dilakukan
dengan cara pasien menghirup nafas secara
perlahan dan dalam melalui mulut dan
hidung, sampai perut terdorong maksimal
/ mengembang kemudian menahan nafas 1
± 5 hitungan, selanjutnya menghembuskan
udara secara lambat melalui mulut.

05:30 3.
1.Mencatat denyut dan ritme jantung, serta perubahan tekanan
darah sebelum, selama, dan setelah aktivitas sesuai indikasi.
05:40 2.Menginstruksikan pasien untuk menghindari peningkatan
tekanan abdominal, misalnya mengejan saat buang air besar

26OKT20 1
1.Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
23 yang meliputi lokasi, karakteristik,
09:00 frekuensi
P = Nyeri timbul saat aktivitas 72
Q = Nyeri seperti di remas ± remas
R = Nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar
ke punggung
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri hilang timbul
09:15 2.Melakukan kolaborasi dengan
memberikan analgesik tambahan dan/atau
pengobatan jika diperlukan untuk
meningkatkan efek pengurangan nyeri
dengan memberikan obat oral ISDN 3x5
mg

2.
1.Memantau pernafasan, pergerakan dada
09:25 dan pola pernafasan pasien
Pergerakan dada simetris, tidak terdapat
NENENG
pemakaian otot bantu pernafasan, dan pola
pernafasan normal dan teratur. RR = 22 H
x/menit
2.Mengingatkan dan mendampingi untuk
09:30 melakukan teknik deep breathing exercis
dengan cara pasien menghirup nafas secara
perlahan dan dalam melalui mulut dan
hidung, sampai perut terdorong maksimal
/ mengembang kemudian menahan nafas
1-5 hitungan, selanjutnya menghembuskan
udara secara lambat melalui mulut.
3.Mengauskultasi suara nafas
10:00
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
tambahan
3
Menjelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas, dan
10:10
beristirahat setelah makan Pasien bangun untuk pergi ke toilet
dan duduk dikursi
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

1 27 okt 2023 Nyeri Akut NENENG

S : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sudah
H
jarang timbul dengan skala 3, nyeri seperti diremas ±
remas
O:
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran composmentis, GCS 456
3. TTV :
TD = 130/80 mmHg
NENENG
N = 90 x/menit
RR = 22 x/menit H
S = 36º C
4. Wajah Tampak rileks
5. Pasien sudah tidak memegangi daerah dada yang
nyeri
A : Masalah Keperawatan Teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang

2 27 okt 2023 NENENG

Ketidakefektifan pola nafas
H
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak lagi
dan merasa lebih baik setiap kali melaksanakan DEB
(deep exercise brething)
O:
1. Mendemonstrasikan latihan nafas dalam secara
mandiri
2. Menunjukkan jalan nafas paten ( pasien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal )
3. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36º C
A : Masalah Keperawatan Teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang

3 27 okt 2023 Intoleransi aktivitas

S : Pasien mengatakan badannya sudah tidak lemah
dan tidak sesak lagi saat aktivitas
O:
1. Kulit teraba hangat
2. Pasien mampu melakukan ADL(activity daily
living) secara mandiri
3. Pasien mampu berpindah dari satu tempat ke tempat
yang lain tanpa bantuan alat dan orang lain
4. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 90 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36º C
A : Masalah Keperawatan Teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang