FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ...................

NIM : ...................
Diagnosa : ...................

A. Pengertian
B. Etiologi atau faktor resiko
C. Manifestasi klinis
D. Patofisiologi
E. Pathways keperawatan beserta diagnosa keperawatan (wajib)
F. Komplikasi
G. Pemeriksaan penunjang
H. Penatalaksanaan
I. Pengkajian keperawatan
J. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul menggunakan NANDA terbaru (wajib)
K. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan menggunakan NOC (wajib)
L. Intervensi keperawatan perdiagnosa keperawatan menggunakan NIC (wajib)
M.Daftar Pustaka
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ....Tn.S.......
DENGAN ....Fraktur....femur.............
DI UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

Nama Mahasiswa : …Siti Mundari…………………………….

Tempat Praktik : …Puskesmas Gandrungmangu I…………………………….
Tanggal : …24 des 2020

A. Identitas
1. Identitas Klien :
a. Nama :Tn.S .. L/P
b. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap,umur 45 thn
c. Golongan Darah : A/O/B/AB
d. Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
e. Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
f. Suku Jawa
g. Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
h. Pekerjaan : Tani
i. Alamat : SidauripRt 1 rw 7
j. Diagnosa Medik :Fraktur Femur

2. Identitas Penanggung Jawab :

a. Nama : Tn.M
b. Umur : 34
c. Jenis kelamin : laki…………………………………………………
d. Agama : islam……………………………………………………
e. Suku : jawa……………………………………………………
f. Hubungan dengan klien : Adik……………………………………………………
g. Pendidikan terakhir : SLTP
h. Alamat :Sidaurip Rt 1 Rw 7

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan jatuh dari steger dengan fraktur pada paha terbuka 5
cm yang dirasa nyeri seperti ditusuk tusuk nyeri hilang timbul skala nyeri 5
b. Faktor pencetus :
Jatuh dari steger
c. Lamanya keluhan :
d. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( . ) mendadak
e. Faktor yang memperberat :

2. Status kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Sebelumnya belum pernah menderita penyakit serius
b. Kecelakaan :klien baru mengalami kecelakaan saat ini saja
 3. Pernah dirawat :
a. Penyakit : t.a.k……………
b. Waktu : ………………………………………………………………..
c. Riwayat operasi : ………
tif………………………………………………………..
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
pasien cemas sakitnya makin parah makanya langsung minta dibawa ke
puskesmas…………………………………………………………………………
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien berharap penyakit ya cepat sembuh
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Pasien mengatakan makan apa saja yang penting kenyang
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien periksa jika ada keluhan saja
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Berobat ke puskesmas
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit
Ke puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/alkohol/kopi/kebiasaan olah raga)
Merokok : …-….. pak/hari, lama : ……… tahun
Alkohol : ………-………, lama :………. Tahun
Kebiasaan olah raga, jenis : ………………………, frekuensi : …………

No Obat/jamu yang Dosis Keterangan

biasa
dikonsums
Tidak minum jamu

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan ………………………………………………………………….......
2) Asuransi/jaminan kesehatan punya bpjs dari negara
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal …baik

2. Nutrisi, cairan dan metabolik

a. Gejala (subyektif)
1) Diet biasa (tipe) : nasi sayur lauk jumlah makan/hari : 3x
2) Pola diit : … makan terakhir : nasi sayur lauk
3) Nafsu/selera makan : kurang
4) Mual : Ya/Tidak, waktu : …………...
5) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah :
 kali………………………………...
Karakteristik : ………………………………………………………………...
6) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab : ………………………………………………………
7) Alergi makanan : ( ) tidak ada ( ) ada ………………………………...
8) Masalah mengunyah/menelan : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …………………………………………………………………
9) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
10) Pola minum/cairan : jumlah minum kurang lebih 6 sampe 8 gelas perhari 1
gelas 200cc
Cairan yang biasa diminum air putih kadang teh
11) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,7…. OC
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
2) Berat badan : 60.. kg Tinggi badan : 155… cm
Turgor kulit : …baik Tonus otot : elastis
3) Edema : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………
4) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
5) Integritas kulit perut elastis… Lingkar abdomen …88 cm
6) Distensi vena jugularis : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
7) Hernia/masa : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………...
8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( ) ada …………………………..............
9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
…………………………………………………………………………………

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a. Gejala subyektif :
1). Dispneu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ……………………………………
2). Yang meningkatkan/mengurangi sesak ………………………………………..
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya…………………………………………..
4). Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada ( ) ada,……………………………
b. Tanda obyektif :
1). Pernafasan : frekuensi……………. Kedalaman………………………………...
Simetris………………………………………………………………………….
2). Penggunaan alat bantu nafas…tidak ada
Nafas cuping hidung……………tidak
3). Batuk : …tidak…. Sputum (karakteristik) ……………………
4). Fremitus : …tidak……… Bumyi nafas ………………………………
5). Egofoni : …tidak………. Sianosis :………tidak……………….
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)
a. Gejala subyektif :
 1) Kegiatan dalam pekerjaan bekerja sebagai petani
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas
a) Pergerakan tubuh paha sakit ada fraktur
b) Kemampuan merubah posisi : ( ) mandiri ( ) perlu bantuan,
Jelaskan …sakit
c) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan ………………………………
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan………
…………………………………………………………………………………
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………………
Belum berani aktivitas masih lemas
6) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan …………….
Karena ada fraktur
b. Tanda obyektif :
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati ………………………………………..
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)…………………………………..
3) Penampilan umum :
a). Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan meringis kesakitan pegang
paha
b). Kerapian berpakaian…………
rapi……………………………………………...
4) Pengkajian neuromuskuler :
Masa/tonus : baik
Kekuatan otot : baik
Rentang gerak : baik bias menggerakan kedua tangan dan kedua kaki
Deformitas : tidak ada.
5) Bau badan : tidak… Bau mulut : …tidak
Kondisi kulit kepala : … bersih.
Kebersihan kuku : …bersih

5. Istirahat
a. Gejala subyektif :
1). Kebiasaan tidur …klien mengatakan susah tidur sering terbangu dimalam hari
dan susah tidur lagi
Lama tidur 5-8 jam
2). Masalah berhubungan dengan tidur
a). Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b). Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( . ) ada,
Jelaskan klien merasa kurang puas tidur dan gelisah saat tidak bias tidur
c). Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………….
b. Tanda obyektif :
1). Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( . ) ada,
jelaskan……………………………………………………………………………
2). Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3). Sering menguap : ( ) tidak ada () ada
4). Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif :
1). Riwayat hipertensi dan masalah jantung : ( ) tidak ada ( ) ada,
2). Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ………………...……………………………………………………
3). Flebitis …tidak……. ( ) Penyembuhan lambat
4). Rasa kesemutan ……………tidak
5). Palpitasi ……………………tidak
b. Tanda obyektif:
1) Tekanan darah : 150/90…..mmHg
2) Mean Arteri Pressure (MAP) : …………..
3) Nadi :
a) Karotis :……………
b) Femoralis :…………….
c) Popliteal : …………….
d) Jugularis : …………….
e) Radialis :88 x/menit…….
f) Dorsal pedis : …………….
g) Bunyi jantung :…………….. Frekuensi : …………………
Irama : ……………. Kualitas : …………………
h) Murmur : …………………….. Gallop : ……………………………….
i) Pengisian kapiler : ………………………………………………………….
Varises : ………………………. Phlebitis : ……………………….
j) Warna membrane mukosa : …………………. Bibir : …………………
k) Konjungtiva : …………………………… Sklera :…………………..
Punggung kuku : ……………………………

7. Eliminasi
a. Gejala subyektif :
1). Pola BAB : frekuensi : 1x. konsistensi : lembek
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu, misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : …………tidak………………………..
3). Kesulitan BAB : konstipasi :……tidak
Diare :………tidak
4). Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan………………...
………………………………………………………………………………….
5). Waktu BAB terakhir :tadi pagi…………………
6). Riwayat perdarahan :……tidak
Hemorrhoid ……………………tidak
7). Riwayat inkontinensia alvi : ……………tidak
8). Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : …tidak
9). Riwayat penggunaan diuretik :……………tidak.
 10). Rasa nyeri/terbakar saat BAK : ……………………tidak………
11). Kesulitan BAK : ……………………………………tidak………………...
b. Tanda obyektif :
1). Abdomen :
a). Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan ………………………...
………………………………………………………………………………
b). Auskultasi : bising usus ……………… Bunyi abnormal : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan …………………………………………………………
c). Perkusi
Bunyi timpani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung ( ) tidak ada ( ) ada Bunyi abnormal ( )
tidak ada ( ) ada
Jelaskan……………………………………………………………………..
d). Palpasi :
Nyeri tekan : ………tak…………………………………
…. Nyeri lepas : ……………………………tak…………………….
Konsistensi : lunak/keras : …………………………………………...
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan………………………………… Pola BAB : konsistensi …
lembek……… warna…kuning……...
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan………….
………………………………………………………….
Pola BAK : dorongan ……………………. Frekuensi……………..
Retensi …………………………………………………
Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………...
………………………………………………………………………………
e). Karakteristik urin : ………………………………………………………….
Jumlah …kurang ebih 1300-1800cc Bau……………
amoniak…………………
f). Bila terpasang kolostomi/ileustomi : keadaan ……
tidak…………………………
………………………………………………………………………………

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala subyektif :

1). Adanya nyeri

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan
nyeri)…nyeri bertambah bila kesenggol
Q = kualitas/kuantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi
 sifat nyeri yang dirasakan)nyeri seperti ditekan
R = region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)di sekitar paha
 S = severity/tingkat berat nyeri (skala 1 – 10) …5……………………………...
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) sejak jatuh
2). Rasa ingin pingsan/pusing : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………...
…………………………………………………………………………………...
3). Sakit kepala : lokasi nyeri ………di tengkuk
Frekuensi : ………………………………………………………………………
4). Kesemutan/kebas/kelemahan : lokasi …t.a.k
5). Kejang : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …………………………………………………………………………
Cara mengatasi : ………………………………………………………………...
6). Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …factor usia
7). Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………
8). Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …………………………………………………………………………
b. Tanda obyektif :
1). Status mental :
Kesadaran : ( ) komposmentis ( )apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) koma
2). Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E) ……4……………….
Respon motorik (M) ………………6…… respon verbal (V)………
5……………
3). Terorientasi/disorientasi : waktu ………………………………………………..
Tempat ……………………………. Orang …………………………………….
4). Persepsi sensori : ilusi ………………….. halusinasi…………………………
Delusi ………………. Afek………………… Jelaskan………………………
5). Memori :
Saat ini …baik Masa lalu …baik
6). Alat bantu penglihatan/pendengan : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan………….
7). Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki …baik
Ukuran pupil ……baik
8). Fascial drop …………………………. Postur ………………………………….
Reflek …………………………………………………………………………...
9). Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada
Respon emosional ……………………… penyempitan fokus …………………

9. Keamanan
a. Gejala subyektif :
1). Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat-obatan : ……
t.a.k………………………………………………………………
Makanan :…
t.a.k…………………………………………………………………
2). Riwayat penyakit hubungan seksua : ( ) tidak ada ( ) ada, jelskan
………….
…………………………………………………………………………………...
3). Riwayat tranfusi darah……………tdk
Riwayat adanya reaksi tranfusi……tdk
 4). Riwayat cedera : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutka………………………..
…………………………………………………………………………………..
5). Riwayat kejang : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan………………………..
…………………………………………………………………………………..
b. Tanda Obyektif :
1). Suhu tubuh ……36.9…… OC
Diaforesis………………………………………..
2). Integritas jaringan ……………………………………………………………….
3). Jaringan parut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………………………...
…………………………………………………………………………………..
4). Kemerahan/pucat : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………………...
…………………………………………………………………………………..
5). Adanya luka : luas luka pada paha.5 cm kedalaman………………………….
Drainase purulen………………………………………………………………...
Peningkatan nyeri pada luka…………………………………………………….
6). Ekimosis/tanda perdarahan lain…………………………………………………
7). Faktor resiko terpasang alat invasive : ( ) tidak ada ( ) ada,jelaskan …
…………………………………………………………………………………..
8). Gangguan keseimbangan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………...
…………………………………………………………………………………..
9). Kekuatan umum……baik……… tonus otot…………baik………………….
Parese/paralisa ………ada paha kanan

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala subyektif :
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual t.a.k
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
t.a.k
3). Permasalahan selama aktivitas seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………
4). Pengkajian pada laki-laki :raba pada penis …………………………………….
Gangguan prostat ………………………………………………………………..
5). Pengkajian pada perempuan
a). Gangguan menstruasi (keturunan/keluhan)
t.a.k
b). Riwayat kehamilan
……t,a,k
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi (pap smear)
tidak pernah
b. Tanda obyekti :
1). Pemeriksaan payudara/penis/testis
…t,a,k
2). Kutil genital, lesi ……t,a,k.

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala subyektif :
1). Faktor stress …t,a,k
…………………………………………………………………………………..
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)…………
 …dibantu istri dan anak.
3). Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
…………………………………………………………………………………..
4). Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang
Bicara ke anaknya.
5). Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………..
6). Perasaan ketidakberdayaan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………..
7). Perasaan keputusasaan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………..
8). Konsep diri :
a). Citra diri : klien sadar dirinya laki laki dan selama ini puas dengan anggota
tubuhnya dan saat ini sedih kaki nya patah?cedera
b). Ideal diri : klien sadar seorang laki laki

c). Harga diri: klien sadar seorang suami dan ayah

d). Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : t.a.k.

e). Konflik dalam peran : t.a.k.

b. Tanda obyektif :
1). Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung ……………………………………………………………………...
2). Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah …..
Meringis sakit

12. Interaksi sosial

a. Gejala subyektif :
1). Orang terdekat & lebih berpengaruh
istri
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah
istri
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan) : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
…………………………………
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : ( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ………………………………………………………………..
b. Tanda obyektif :
1). Kemampuan berbicara : ( ) jelas ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti ……………………. Afasia………………………...
2). Pola bicara tidak biasa/kerusakan
t.a.k
3). Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4). Adanya trakeostomi
tidak
5). Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain
 t.a.k

6). Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada,

Sebutkan……………………………………………………………………….

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala subyektif :
1). Sumber kekuatan bagi klien …………………………………………………..
2). Perasaan menyalahkan Tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan………………………………………………………………………
3). Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya :
Macam :…sholat Frekuensi…5 kali
4). Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat
Tidak melaksanakan solat
5). Pemecahan oleh klien
Sebenarnya inginsolat tapi takut gerak
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan
dengan kesehatan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………
7). Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan yang
dijalani : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………
b. Tanda obyektif :
1). Perubahan perilaku ……………………………………………………………
2). Menolak pengobatan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………
3). Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan :
( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ………………………………………………………………...

D. Data Penunjang
1. Laboratorium
Belum ada
2. Radiologi
Belum ada
3. EKG……………
belum………………

4. USG
………belum……
5. CT Scan
…belum

6. Pemeriksaan lain …belum

7. Obat-obatan
Amoksan inj
Ketorolac inj
Infus Rl
Pasang spalk
Motivasi Rujuk
8. Diit
A. Analisa Data

Data fokus Masalah Etiologi

Ds : klien mengatakan nyeri di daerah nyeri spasme otot dan
paha nyeri seperti ditusuk tusuk nyeri kerusakan sekunder
hilang timbul skala nyeri 5 pada fraktur
Do:klien tampak meringis kesakitan

Ds :Klien mengatakan takut bergerak hambatan mobilitas fisik cedera jaringan

sekitar/fraktur
DO :

Resiko tinggi infeksi fraktur terbuka dan

DS :
kerusakan jaringan
lunak
DO :ada luka terbuka patah di femur 5
cm,sudah terpasang balut dan gips
B. Pathways keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul
C. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas

a. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder pada fraktur

b.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar/fraktur

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka dan kerusakan jaringan lunak
D. Perencanaan

No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan Rasional

1 24/12/202 NOC NIC 1. Mengetahui karakteristik
0 Manajemen nyeri
10.00 1. Tingkat nyeri 1.Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
nyeri secara
2. Kontrol nyeri komprehensif termasuk untuk menentukan
lokasi,
3. Tingkat kenyamanan karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor 2. Mengetahui
presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri 2.Observasi
(tahu reaksi perkemba respon
nonverbal dari
penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan nyeri
3.Kurangi faktor
menggunakan tehnik 3. Mengurangi peningkatan
presipitasi nyeri
4.Ajarkan tentang
nonfarmakologi untuk nyeri
teknik non
farmakologi
mengurangi nyeri, mencari 4. Meniminalkan nyeri yang
5.Evaluasi keefektifan
bantuan) kontrol nyeri dirasakan
6.Kolaborasikan dengan
2. Melaporkan bahwa nyeri dokter jika 5. Mengetahui keefektifan
ada keluhan dan
tindakan nyeri
berkurang dengan menggunakan intervensi
tidak berhasil
manajemen nyeri 6. Pengobatan medis untuk

3. Mampu mengenali nyeri (skala, mengurangi nyeri

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal

No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan Rasional
24/12/202 NOC NIC 1. Pasien dapat
0 Latihan Kekuatan termotivasi untuk melakukan
10.10 1. Gerakan: aktif 1. Ajarkan dan berikan program latihan
dorongan pada klien untuk
2. Tingkat mobilitas 2. Mencegah resiko
melakukan program cedera
3. Perawatan diri: ADL latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi 3. Memudahkanpasien
Kriteria Hasil : 1. Ajarkan teknik
ambulasi & untuk melakukan mobilisasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas
perpindahan yang aman
fisik kepada klien dan 4. Pasien terus
termotivasi untuk tetap
keluarga.
melakukan ambulasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
2. Sediakan alat bantu
untuk klien seperti kruk, 5. Kliendankeluarga
mobilitas
kursi roda, dan walker
3. Beri penguatan positif memahami mobilisasi dengan
Memverbalisasikan perasaan
3. dalam untuk berlatih mandiri benar
dalam batasan yang aman.
6. Klien termotivasi
meningkatkan kekuatan danLatihan mobilisasi untuk
dengan kursi roda
kemampuan berpindah 1. Ajarkan pada klien &
memperkuat anggota tubuh
keluarga tentang cara
4. Memperagakan penggunaan alat
pemakaian kursi roda & 7. Klientidakakan
cara berpindah dari kursi
Bantu untuk mobilisasi (walker)
roda ke tempat tidur atau mengalami kekakuan sendi
dan keluarga dapat membantu
sebaliknya.
klien untuk mobilisasi
2. Dorong klien
melakukan latihan untuk
memperkuat anggota
tubuh
3. Ajarkan pada klien/
keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
NOC : NIC : 1. Untuk mencegah
1. Status imun Kontrol infeksi infeksi
2. Kontrol resiko 1.Bersihkan lingkungan yang ditularkan
Kriteria Hasil : setelah dipakai pasien lain oleh
1.Klien bebas dari tanda dan pasien lain
gejala infeksi 2.Gunakan sabun 2. Memotong rantai
2.Menunjukkan kemampuan antimikroba untuk cuci infeksi
untuk mencegah timbulnya tangan 3. Memotong rantai
infeksi 3.Cuci tangan setiap infeksi
3.Jumlah leukosit dalam batas sebelum dan 4. Tenagakesehatan
normal sesudah tindakan dapat
4.Menunjukkan perilaku hidup keperawatan mencegah infeksi
sehat 4.Gunakanbaju,sarung nosokomial
Tangan sebagai alat 5. Resiko infeksi tidak
Pelindung diri terjadi
5.Pertahankan lingkungan 6. Diet makanan
aseptik tinggi
selama pemasangan alat protein untuk
6.Tingktkan intake nutrisi mempercepat
7.Berikan terapi antibiotik penyembuhan luka
bila perlu 7. Untuk mencegah
atau
mengobati infeksi
No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil (S,O)
1 24/12/20 1.Melakukan pengkajian S: klien mengatakan nyeri di daerah
20 nyeri secara paha nyeri seperti ditusuk tusuk nyeri
10.30 komprehensif termasuk hilang timbul skala nyeri 5 di paha
lokasi, O:klien tampak meringis kesakitan
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
2.Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3.Mengurangi faktor
presipitasi nyeri
4.Mengajarkan tentang S:klien mengatakan dengan nafas dalam
teknik non membantu mengurangi nyeri skala nyeri
Farmakologi dengan nafas 4
dalam O :klien tampak berkurang raut meringis
5.Mengevaluasi keefektifan sakit nya
kontrol nyeri
6.Mengkolaborasikan O :inj ketorolac
dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan
nyeri
tidak berhasil
 24/12/20 1.Mengajarkan teknik S :klien mengatakan mulai mengerti
2 20 ambulasi & perpindahan caranya bergerak atau berpindah dibantu
yang aman kepada klien dan perawat dan keluarga
10.50 keluarga.
O :keluarga tampak sudah mulai bisa
2.Menyediakan alat bantu membantu klien
untuk klien seperti kruk,
kursi roda, dan walker

3.Memberi penguatan positif

untuk berlatih mandiri dalam
batasan yang aman.

24/12/20
3 1.Membersihkan lingkungan S :klien mengatakan makan dari
pkl 11.15
setelah dipakai pasien lain puskesmas habis dan sudah disuntik tadi

2.Mengunakan sabun O:inj amoxsan masuk

antimikroba untuk cuci Balutan dan gips bersih
tangan
3.Mencuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
4.Mengunakan baju,sarung
Tangan sebagai alat
Pelindung diri
5.Memertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
6.Meningktkan intake nutrisi
7.Memberikan terapi
antibiotik bila perlu
E. EVALUASI
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Paraf
1 24/12/20 S:klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 4
16.30 O :klien tampak lebih rileks
A :masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi

2
24/12/20 S : Klien mengatakan mengerti cara berpindah tempat dibantu
keluarga
16.40
O :keluarga tampak sudah bisa membantu pasien
A :masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi

3
24/12/20 S :Klien mengatakan makan dari puskesmas habis
O :inj amoksan masuk
17.00 A :masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Paraf
25/12/20 Pasien pulang APS tidak mau dirujuk
 INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Skor
Komponen yang dinilai
1 2 3 4
A Persiapan
1 Ketersediaan laporan pendahuluan
2 Ketersediaan kontrak belajar
3 Mengidentifikasikan masalah atau mengemukakan issu untuk
berdiskusi kelompok
B Partisipasi dalam kegiatan
1 Memberikan perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan post
Conference
2 Memberikan ide selama proses diskusi
3 Mensitesa pengetahuan dan mengungkapkan pendekatan berpikir
kritis terhadap masalah yang dibahas dalam kelompok
4 Menerima ide-ide orang lain
5 Mengontrol diri sendiri
Total skor
Nilai = Total skor x 100% =
32

Paraf dan Nama Pembimbing

…………………………
 FORMAT PENILAIAN Mini CEX Formatif

Nama mahasiswa : …………………………

Ruang : …………………………
Diagnose medis : …………………………

NO Kegiatan yang dinilai Bobot Sko

r
1 Mempersiapkan LP 10
2 Menguasai kasus yg dikelola
a. Pengertian 6
b. Tanda gejala 6
c. Penyebab 5
d. Patofisiologi 6
e. Pemeriksaan penunjang 5
f. Diagnosa keperawatan uatama 6
yang
muncul tindakan
g. Rencana 6
Hasil Kelolaan Askep:
3 Kelengkapan pengumpulan data 10
4 Ketepatan pengumpulan data 10
5 Ketepatan analisa data 10
6 Ketepatan dalam merumuskan 10
diagnosa
keperawatan sesuai dengan kasus yang
7 ada
Rencana intervensi tepat dan 10
operasional
untuk mengatasi Jumla
masalah yang muncul 100
h
Nilai

Nama dan tanda tangan pembimbing

 FORMAT PENILAIAN Mini CEX Sumatif

Waktu (Hari/Tgl/Jam) : .............………… Nama mhs :……………………...

Stase : .........…………… NIM :……………………...

No Nama Mhs Bobot NILAI

Evaluasi Persiapan:
1 Mempersiapkan LP 1
2 Menguasai kasus yg dikelola 0
a. Pengertian 4
b. Tanda gejala 4
c. Penyebab 4
d. Penatalaksanaan kegawatan 6
e. Asuhan keperawatan kegawatan 6
f. Patofisiologi 6
Hasil Kelolaan Askep
3 Kelengkapan pengumpulan data 1
4 Ketepatan pengumpulan data 10
5 Ketepatan analisa data 10
6 Ketepatan dalam merumuskan diagnosa keperawatan 10
sesuai dengan kasus yang ada 0
7 Rencana intervensi tepat dan operasional untuk 1
mengatasi masalah yang muncul 0
9 Ketepatan Evaluasi / Catatan Perkembangan ditulis 1
secara jelas dan lengkap 0
Jumlah 10
0

……………,…………………..

Pembimbing
 DAFTAR TARGET
KOMPETENSI DOPS

No Tindakan Ruangan Nilai Nama & TTD

Pembimbing
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 FORMAT PENILAIAN
SIKAP/PERILAKU

Nama :
Periode :
Stase :

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 6
1 Komunikasi: 30
a. Menciptakan
komunikasi/interaksi
dengan
klien/keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan
komunikasi verbal efektif
c. Melakukan
2 dokumentasi dasar:
Ketrampilan 35
a. Melakukan pengkajian
(anamnesa, pemeriksaan
fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan
yang
sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan
pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptkan
keamanan dan
kenyamanan
3 e.
Perilaku Menggunakan
profesional: alat 35
a. Menampilkan sikap
baik
dan sopan
b. Melaksanakan
kontrak
dengan
pasien
c. Mengambil inisiatif
dalam
situasi
belajar
d. Selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan
berpartisipasi dalam
kegiatan
Total Nilai ruangan
Tanggal dan paraf perseptor
 FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI JURNAL

Nama Mahasiswa : ...........................

Jurnal Dalam : ..........................
Jurnal Bedah : ………………..

NO KOMPETENSI BOBOT DALAM BEDAH

1 Kemampuan 10
mempresentasikan
2 resume jurnalmengkorelasikan
Kemampuan 10
isi jurnal dengan setting
klinik/RS atau evidence
based nursing
3 Kemampuan penguasaan 10
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan 10
analisa
jurnal berdasarkan referensi
5 yang lain efisiensi dalam
Organisasi/ 5
penyampaian anailisa jurnal
6 Performance mahasiswa: 5
attitude, sistematik, dan skill
komunikasi
TOTAL 100

……………,…………………..
Pembimbing

(……………………………….)
 TARGET KETRAMPILAN PERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

A. Ketrampilan prosedur dasar keperawatan medikal bedah

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Memberikan kompres 1.
2.
3.
2 Melakukan perawatan luka 1.
2.
3.
3 Mengangkat jahitan luka operasi 1.
2.
3.
4 Melakukan skin test 1.
2.
3.
5 Memberikan obat melalui injeksi 1.
(IV, 2.
IM, SC, IC) 3.
6 Melakukan pemasangan infus 1.
2.
3.
7 Memasang tranfusi darah 1.
2.
3.
8 Menghitung keseimbangan cairan 1.
2.
3.

B. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Melakukan pemeriksaan fisik 1.
sstem 2.
pernafasan 3.
2 Postural drainage 1.
2.
3.
3 Fisioterapi dada 1.
2.
3.
 4 Batuk efektif 1.
2.
3.
5 Nebulisasi 1.
2.
3.

6 Perawatan WSD 1.
2.
3.
7 Perawatan trakeostomi 1.
2.
3.
8 Pemberian oksigenasi 1.
2.
3.
9 Melakukan suction 1.
2.
3.
10 Memberikan pendidikan kesehatan 1.
pada 2.
pasien dengan gangguan 3.
sistem pernafasan
C. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem pencernaan
Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Melakukan pemeriksaan fisik 1.
sstem 2.
pencernaan 3.
2 Memasang NGT 1.
2.
3.
3 Perawatan post kolostomi 1.
2.
3.
4 Melakukan lavage lambung 1.
2.
3.
5 Melakukan enema 1.
2.
3.
6 Menyiapkan pemeriksaan 1.
diagnostic 2.
sistem pencernaan 3.
7 Pemberian obat suppositoria 1.
2.
3.
 8 Pemberian pendidikan kesehatan 1.
2.
3.
9 Memberikan makan lewat NGT 1.
2.
3.

D. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem kardiovaskuler

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Mengkaji denyut jantung 1.
2.
3.
2 Menentukan iktus kordis 1.
2.
3.
3 Menyiapkan pasien yang 1.
akan 2.
melakukan CVP 3.
4 Mengukur nadi dan tekanan darah 1.
2.
3.
5 Menyiapkan pemeriksaan 1.
diagnostik 2.
sistem kardiovaskuler 3.
6 Melakukan EKG 1.
2.
3.
7 Pemberian pendidikan kesehatan 1.
2.
3.

E. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem syaraf

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Melakukan pemeriksaan reflek 1.
2.
3.
2 Menyiapkan peralatan untuk 1.
lumbal 2.
pungsi 3.
3 Mengukur GCS 1.
2.
3.
 4 Menyiapkan pasien untuk 1.
pemeriksaan 2.
EEG 3.
5 Menyiapkan pasien untuk 1.
pemeriksaan 2.
CT Scan 3.
6 Menyiapkan pasien untuk 1.
pemeriksaan 2.
MRI 3.
7 Memeriksa syaraf kranial 1.
2.
3.
8 Membantu pasien latihan pasif dan 1.
aktif 2.
ambulasi 3.
9 Melakukan pendidikan kesehatan 1.
2.
3.

F. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem integumen

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Menentukan luas/prosentase luka 1.
bakar 2.
3.
2 Melakukan perawatan luka pada 1.
pasien 2.
luka bakar 3.
3 Melakukan tindakan debridemen 1.
2.
3.
4 Melakukan perawatan luka decubitus 1.
2.
3.

G. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem endokrin

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Mengambil atau menyiapkan 1.
bahan 2.
pemeriksaan gula darah 3.
2 Memberikan injeksi insulin 1.
2.
3.
 3 Melakukan perawatan luka 1.
ulkus 2.
gangrene 3.
4 Memberikan pendidikan kesehatan 1.
2.
3.

H. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Melakukan perawatan kateter 1.
2.
3.
2 Melakukan pemasangan kateter 1.
2.
3.
3 Melakukan bladder training 1.
2.
3.
4 Menyiapkan pasien yang akan 1.
dilakukan 2.
pemeriksaan diagnostic 3.
5 Melakukan pendidikan kesehatan 1.
2.
3.
6 Merawat pasien post operasi 1.
saluran 2.
kemih (TURP, 3.

I. Melakukan prosedur pada pasien dengan gangguan sistem muskuloskeletal

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Menyiapkan pasien yang akan 1.
direposisi 2.
3.
2 Perawatan pasien dengan traksi 1.
2.
3.
3 Melatih ROM 1.
2.
3.
4 Mengukur kekuatan dan tonus otot 1.
2.
3.
 5 Memberikan perawatan pre dan 1.
post 2.
operasi orthopedic 3.
6 Membantu latihan aktif pasif 1.
2.
3.
7 Memberikan pendidikan kesehatan 1.
2.
3.

J. Melakukan prosedur pada pasien dengan kondisi terminal

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Merawat pasien yang akan meninggal 1.
2.
3.
2 Melakukan perawatan jenazah 1.
2.
3.
3 Memberikan pendidikan kesehatan 1.
klien 2.
dengan kondisi terminal 3.

K. Melakukan prosedur spiritual nursing

Mandiri
No Kompetensi Ket
Tempat Tanggal Paraf
1 Mengajari doa-doa untuk orang sakit 1.
2.
3.
2 Mengajari tayamum dan wudhu diatas 1.
tempat tidur 2.
3.
3 Pendampingan keluarga yang 1.
mengalami 2.
kehilangan anggota keluarga 3.
4 Mengajari sholat diatas tempat tidur 1.
2.
3.
5 Membantu pasien untuk meninggal 1.
dalam kondisi damai 2.
3.
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Hari/tanggal : …………………………..
Kelompok : ..........................................
Tema : ………………………….

NO KOMPONEN BOBOT DALAM BEDAH

1 PERSIAPAN 10
Ketepatan laporan askep
(FORMAT NILAI ASKEP)
2 Menyiapkan media presentasi kasus 5
kelolaan dari pengkajian sampai
evaluasi
3 PROSES 5
Menggunakan media presentasi
dengan baik
4 Vocal jelas dan tegas 10
5 Menguasai materi 10
6 Waktu penyajian sesuai kontrak 10
7 Penyampaian materi jelas 10
dan
menyeluruh mulai dari
8 pengkajian
EVALUASI 10
Ketepatan memberikan jawaban
9 Kemampuan argumentasi 10
sesuai
10 konsep dan teoriberfikir kritis
Kemampuan 10
dalam
memberikan jawaban /
11 mengambil keputusan
Sikap dan penampilan 10
NI 100
LA
I

……………,…………………..
Pembimbing

(……………………………….)
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Nama :
Periode :
NIM :
Stase :

No Hari/tanggal Ruang Keterangan ijin Tanda tangan Perseptor

 KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

Nama :
Periode :
NIM :
Perseptor :

No Hari/Tanggal Ruang Keterangan Perawat Tanda Tanda

Mengganti Ijin Jaga Tangan Tangan
Perawat Perseptor
Jaga Klinik
 LEMBAR
VERIFIKASI

Buku kegiatan praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah ini telah diisi
lengkap sesuai ketentuan yang berlaku dan telah memenuhi kompetensi yang
diharapkan dalam pendidikan profesi keperawatan serta memenuhi persyaratan untuk
mengikuti Ujian Akhir Stase / Sumatif.

Telah disahkan di Cilacap, tanggal

…………/…………./…………..

Koordinator Stase KMB

Kasron, M.Kep