SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………………………………….......

Tempat Praktek : ………………………………………………………...
Tanggal Praktek : ………………………………………………………...

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : …………………
Tempat/tg lahir : …………………
Usia : …….. tahun ……. bulan
Jenis Kelamin :P/L*
Anak ke / dari :( )/( bersaudara)
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : ……………………… / …..………………
Usia Ayah / Ibu : ……… tahun / ...…… tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : ………… / …………
Pekerjaan Ayah / Ibu :……………………… / …………………
Agama Ayah / Ibu: ………………….
Suku bangsa Ayah / Ibu : …………………. / …………………

B. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………..
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Lokasi : ………………………………………………
Kualitas : ………………………………………………
Kuantitas atau keparahan : ………………………………………………
Waktu (awitan, durasi dan frekuensi) : ……………………………………………
………………………………………………..
Situasi ketika masalah terjadi : ………………………………………………
Faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala : ………………………..

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis : ( ) Hepatitis, ( ) Astma, ( ) HIV/AIDS
Lain-lain ……………………
Waktu hospitalisasi ………………………………
b. Pembedahan : jenis ……………………, waktu ………………...
c. Alergi : …………………………………………………….
d. Riwayat Reproduksi
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil : ……….. tahun
Usia Gestasi : ……….. minggu
GPA : G…P…A….
Frekuensi ANC : …………….. kali
Keluhan saat hamil : ……………………………………………….
Jamu / Obat yang digunakan : ………………………………………..
Kebiasaan selama hamil : ………………………………………………
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal ( ), SC ( ), V/F ( )
Indikasi tindakan partus : ……………………………………………….
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( ), Rumah ( )
Penolong persalinan : Bidan ( ), Dokter OB( ), Paraji ( )
Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada ( ) ………………
 3) Post Natal
APGAR Score : ……(menit 1)/ …….. (menit kelima)
PB dan BB : ……… cm / ……….. gram
LK dan LD : ……… cm / ……….. cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Urinasi dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Lama pemberian ASI Ekslusif : ……………….. bulan
Usia diberikan PMT : …………………... bulan
Masalah pada bayi : ………………………………………………

3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak ( )
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( )
Jenis penyakit (bila ada) : ……………………………………
Genogram (3 generasi ) :…………………………………….

D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : ……………………………………
b. Frekuensi makan : ……………………………………
c. Porsi makan : ……………………………………
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : ……………………………………
e. Alergi makanan : ……………………………………
2) Minum
a. Jenis minuman : ……………………………………
b. Jumlah asupan minum : ……………………………………
c. Minumam yang disukai/tdk disukai : ……………………………………
3) BB / TB : ……….. gram / ………… cm
4) LILA : ……….. cm
5) Kulit
a. Warna : Coklat ( ), Putih ( )
b. Tekstur : halus ( ), Kasar ( ), kering ( ), bersisik ( )

6) Mulut dan Faring

a. Mukosa bibir : kering ( ), lembab ( )
b. Warna : merah ( ), sianosis ( )
c. Karies Gigi : ada ( ), tidak ada ( )
d. Pergerakan lidah : normal ( ), tidak normal ( )
e. Tes pengecapan : normal ( ), tidak normal ( )
f. Reflek menelan/menghisap : kuat ( ), lemah ( )
g. Reflek gag :+/-

a. Rambut
1) Warna : Hitam ( ), coklat ( ), putih ( ), pirang ( )
2) Distribusi : merata ( ), Allopecia ( )
3) Tekstur : halus ( ). Kasar ( )
4) Kebersihan kulit kepala : Bersih ( ), kotor ( )

2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi/jumlah : …………………………………………….
2) Warna : …………………………………………….
3) Keluhan saat BAK : …………………………………………….
4) Penggunaan alat bantu : …………………………………

b. BAB
1) Frekwensi : …………………………………………….
2) Warna : …………………………………………….
3) Konsistensi : …………………………………………….
 4) Keluhan saat BAB : …………………………………………….
5) Penggunaan obat-obatan : …………………………………………..

c. AnoGenitalia
1) Genitalia Pria
a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )
c) Rabas : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………..
d) Testis : teraba ( ), tidak teraba ( ), turun/belum ( )
e) Lubang uretra : normal ( ), hipospadia ( )
f) Lubang anus : intak ( ), tidak ada ( )

2) Genitalia wanita
a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )
c) Rabas :ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………….
d) Labia mayora dan minora : ……………………………………….
e) Lubang anus : ada ( ), tidaka da ( )

3. Istirahat dan Tidur

1) Frewensi tidur siang : ……………..jam
2) Frekuensi tidur malam : ……………. jam
3) Kulaitas tidur : nyenyak ( ), sering terbangun ( )
4) Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………..
5) Keluhan saat tidur : ……………………………………………..

4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi

1) Frekuensi bermain/rekreasi : …………………………………………
2) Jenis bermain : …………………………………………….
3) Keluhan saat aktivitas bermain : ………………………………………..

5. Kebersihan diri
1. Frekuensi mandi : ……x/hari
2. Dibantu/mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )
3. Frekuensi keramas : ........ x/hari
4. Dibantu / mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )
5. Memilih pakaian sendiri : mampu ( ), tidak mampu ( )
6. Dibantu / mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )
7. Kebersihan kuku : bersih ( ), kotor ( ), panjang ( )
8. Kebersihan pakaian : Bersih ( ), kotor ( )

6. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1. Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap ( ), tidak lengkap ( )

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC
2. Hepatitis B 1,2,3
3. DPT 1,2,3
4. Polio 1,2,3,4
5. Campak

2. Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : cm ( ), somnolen ( ), Sopor ( ),
Koma ( )
b) Postur tubuh : ………………………..
2) Pengukuran Antropometri
a) LD : ……………. cm
b) LK : ……………. cm
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : …………….. mmHg
b) Suhu : ……………..oC
c) Nadi : …………….. / menit
d) Respirasi : …………….. / menit

4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher
 Kepala
Bentuk : Normal ( ), makrochepal ( ),
mikrochepal ( )
Fontanel anterior/postr : menutup ( ), belum menutup ( )
b) Mata
Kesimetrisan : simetris ( ), asimetris ( )
Ketajaman penglihatan : Normal ( ), miopi ( ), hipermiopi ( )
Pergerakan bola mata : Normal ( ), tidak normal ( )
Reflek corneal :+/-
Reflek pupil :+/-
Sclera : ikterik ( ), tidak ikterik ( )
Konjungtiva : anemis ( ), tidak anemis ( )
c) Hidung
Bentuk : simetris ( ), tak simetris ( )
Patensi nasal : ka/ki (+ / - )
Rabas nasal : ada ( ), tidak ada ( )
Pasase hidung : normal ( ), abnormal ( )
Cuping hidung : ada ( ), tidak ada ( )
Reflek glabelar :+/-
Reflek bersin :+/-
d) Telinga
Posisi : simetris ( ), tidak simetris ( )
Kebersihan lubang telinga : Bersih ( ), kotor ( )
Rabas telinga : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………….
Fungsi pendengaran : normal ( ), tidak normal ( )
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : ada ( ), tidak ada ( )
Pembesaran limfe : ada ( ), tidak ada ( )
Pergerakan leher : normal ( ), tidak normal ( )
Massa / lesi : ada ( ), tidak ada ( )
f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : normal ( ), barrel chest ( ),
pigeon chest ( )
Pengembangan dada : simetris ( ), tidak simetris ( )
Retraksi intercostals : ada ( ), tidak ada ( )
Pola nafas : regular ( ), irregular ( )
Suara nafas : vesikuler ( ), bronchial ( ),
bronkhovesikuler ( )
Suara nafas tambahan : ronkhi ( ), wheezing ( ), rales ( )
Lokasi : ………………………………………………
Bunyi jantung : S1 ( ), S2 ( )
Irama jantung : regular ( ), irregular ( )
Sianosis : ya ( ), tidak ( )
Lokasi TIM : ……………………………….
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : simetris ( ), tidak simetris ( )
Pembesaran payudara : ada ( ), tidak ada ( )
h) Abdomen
Bentuk : datar ( ), cekung ( ), silindris ( )
Bising usus : normal ( ) ….x/menit, Abnormal ( )
Pembesaran hepar : ada ( ), tidak ada ( )
Pembesaran lien : ada ( ), tidak ada ( )
Ginjal : teraba ( ), tidak teraba ( )
Nyeri tekan : ada ( ), tidak ada ( )
Lokasi : ……………………………………………..

7. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

a. Temperamen : ceria ( ), murung ( ), agresif ( )
b. Respon hospitalisasi : tenang ( ), rewel ( )
c. Menyatakan keinginan : mampu ( ), tidak/belum mampu ( )
d. Mengatasi masalah : mampu ( ), tidak/belum mampu ( )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( ), lambat ( )
f. Keyakinan untuk sembuh : yakin ( ), tidak yakin ( )
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : mudah ( ), sulit ( )
Kemampuan Motorik halus : …………………………………….
Kemampuan Motorik kasar : …………………………………….
Kemampuan bahasa/kognitif : …………………………………….

8. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

 Yang mengasuh : ……………………………………
Hubungan dengan anggota keluarga : baik ( ), kurang baik ( )
Hubungan dengana saudara kandung : baik ( ), kurang baik ( )
Hubungan dengan teman : baik ( ), kurang baik ( )
Dukungan keluarga : ada ( ), tidak ada ( )
Dukungan teman : ada ( ), tidak ada ( )
Kebiasaan beribadah : rutin ( ), jarang ( )
Pengambilan keputusan : mandiri ( ), dibantu ( )
Lingkungan rumah : ………………………………………

9. Peneriksaan Diagnostik

10. Terapi yang di peroleh

Serang, ……………………….. 20.....

Pemeriksa,

_____________________

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : ___________________ Tanggal dirawat : _______________

Jenis Kelamin : ___________________ Alamat : _______________
Tanggal lahir/usia : ______________________
Nama orang tua : ______________________
Pendidikan ayah/ibu : ______________________
Pekerjaan ayah/ibu : ______________________
Usia ayah/ibu : ______________________
Diagnosa medis : ______________________
Riwayat bayi
Apgar score : 1” _________ 5” ________
Usia gestasi : _______________________
Berat Badan : _______________________
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : _________

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( )
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan : _____________________________

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : _____________________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ) genggaman tangan ( ) genggaman plantar ( ) Stratle ( ) pupil ( ) corneal ( ) glabelar ( ) sucking ( ):
kuat/lemah, rooting ( ) ekstrusion ( ) yawn ( ) gag ( ) neck righting ( ) otolith righting ( ) dancing ( ) gallant ( )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
Fontanel posterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
b. Sutura sagitalis batas Tegas ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( ) makrochepal ( ) mikrocephal ( ) anencephaly (
)
e. leher : simetris ( ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( )
pembesaran kelenjar ( ) peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ada ( )tidak ada ( ) simetris/asimetris ( )
Jarak interkantus _________ Sklera : _____________konjungtiva : ____________
Strabismus ( ) katarak congenital ( )
5. Telinga Hidung
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( ) letak pinna : ___________________
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. bentuk wajah simetris/normal ( ) abnormal ( ) _____________________
b. Bibir sumbing ( )
c. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ……… cm
c. Liver: Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak Teraba ( )

8. Toraks / Dada
a. bentuk Simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest ( ) Barrel chest ( )
Funnel chest ( )
b. pergerakan : Retraksi interkostal ( ) simestris ( )
c. irama napas : reguler ( ) ireguler ( ) dyspneu ( ) apneu ( )
d. bunyi napas : vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales ( )
e. irama jantung : regular ( ) ireguler ( )

f. Respirasi spontan ( )
alat Bantu napas : ( ) Oxigen mask
( ) Nasal kanul
Konsentrasi O2 : _____ ltr/menit
g. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : _______________
h. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: _______________
i. Waktu pengisian kapiler (CRT) : ______________
j. Denyut nadi : _____________

2. Ekstremitas
Gerakan Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Ekstrimitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )Tidak teruji ( )
3. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
4. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : _________________

5. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

6. Spina Normal ( ) Abnormal ( ),

Sebutkan : _______________

7. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan : ______________
d. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo ( )
8. Suhu
1) Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
2) Suhu kulit : _______________

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
- Budaya : ____________________________
 - Suku : ____________________________
- Agama : ____________________________
- Bahasa Utama : ____________________________
- Perencanaan makanan bayi : ____________________________
- Masalah sosial : ____________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : ____________________________

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama
*)Beri tanda checklis(√)
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ___________________________
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )
Respons : ______________________________________

- Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
- Terapi yang di peroleh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

Prioritas Masalah
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................

II. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Lampiran 8
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN HASIL (NOC)
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : Nama Pasien : An.

Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

TGL/
Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
JAM