FORMULIR W1

Nomor:……………………………………………………………………
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH
(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun :
Di Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Telah terjadi sejumlah : ………………..penderita dan sejumlah…………….kematian

Tersangka penyakit :

Diare ( ) Campak ( ) Tet. Neo ( ) Hepatitis ( ) Rabies ( )

Kolera ( ) Difteri ( ) Polio/AFP ( ) Encephalitis ( ) Pes/antrax ( )
DHF ( ) Pertussis ( ) Malaria ( ) Meningitis ( ) Keracunan ( )
DSS ( ) Tetanus ( ) Frambusia ( ) Typhoit ( ) Gizi Buruk ( )

Dengan gejala :
Muntah-muntah ( ) Panas ( ) Ikterus ( )
Berak-berak ( ) Batuk ( ) Mulut suka di buka *) ( )
Mengigil ( ) Pilek ( ) Bercak putih pada taring *) ( )
Turgor jelek ( ) Pusing ( ) Meringkil pada lipatan paha/ketiak ( )
Kaku kuduk ( ) Kesadaran menurun *) ( ) Perdarahan ( )
Sakit perut ( ) Pingsan ( ) Marasmus ( )
Hydrophoby ( ) Bercak merah di kulit * ( ) Kwashiorkor ( )
Kejang-kejang ( ) Lumpuh kedua tungkai ( ) Marasmik-Kwashiorkor ( )
Syok ( ) Batuk beruntun ( )

Tindakan yang dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Laporan W1 ini harus disusul dengan:

1. Hasil penyelidikan epidemiologi dan rencana

penanggulangan
2. Laporan hasil penyelidikan dan penanggulangan
………………………………
………………………………
………………………………
Catatan :

1. *) coret yang tidak perlu

2. Satu lembar formulir untuk melaporkan satu jenis KLB
3. Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Dati II yang terjangkit
lebih dari satu, maka rincian masing-masing ditulis dibalik
formulir ini (…………………………….)
NIP.
I. Identitas Anak
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Jenis kelamin : Laki-Laki ( ) Perempuan ( )
3. Tanggal lahir/Umur : ………………………………………..../………..bulan/tahun
4. Alamat
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………….
5. Anak ke : ……………dari…………..bersaudara
6. Berat badan : ……………kg
7. Panjang/Tinggi Badan : …………....cm
8. Lingkar Lengan Atas : ……………cm
9. BB/PB atau BB/TB : ……………SD
10. Tanda Klinis Gizi Buruk
a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmik-Kwashiorkor
11. Penyakit penyerta
a. Ada, sebutkan………………………………………………………………………
b. Tidak ada
12. Buku KIA/KMS : Punya ( ) Tidak Punya ( )
13. Status penimbangan setahun terakhir
a. > 6 kali berturut-turut
b. < 6 kali berturut-turut
c. Belum pernah
d. Bukan salah satu diatas, sebutkan…………………………………………………

1. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir

a. 2 kali
b. 1 kali
c. Belum pernah
2. Riwayat pemberian ASI
a. ASI Eksklusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Eksklusif
3. Riwayat tumbuh kembang
a. Berat lahir
1) …………...gram
2) Tidak ditimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan : ……………..minggu/bulan
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus/lebih kecil dari normal : Ya ( ) Tidak ( )
 d. Cacat bawaan waktu lahir : Ya ( ) Tidak ( )
Jika ada, sebutkan……………………………………………………………………
e. Umur anak pada saat mulai
1) Duduk : ……………bulan
2) Berdiri : ……………bulan
3) Berjalan : ……………bulan
4) Bicara : ……………bulan
5) Tumbuh gigi : ……………bulan

1. Status Imunisasi
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( )
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( )
d. Campak : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis B : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
f. Imunisasi yang lain, bila ada sebutkan………………………………………………
2. Status perawatan
a. Rawat inap (sebutkan nama Puskesmas/RS)………………………………………...
Sejak kapan dirawat inap, sebutkan…………………………………………………
b. Rawat jalan
Sejak kapan dirawat jalan, sebutkan…………………………………………………

c. Tidak dirawat
Alasan kenapa tidak dirawat, sebutkan……………………………………………
3. Kondisi saat ini
a. Membaik
b. Bertambah buruk
c. Meninggal
4. Upaya yang telah dilakukan, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

II. Identitas Orang Tua

A. Ibu
1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………………….
3. Pendidikan : …………………………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
 5. Alamat
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota: …………………………………………………………………….

B. Bapak
1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………………….
3. Pendidikan : …………………………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
5. Alamat
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota: …………………………………………………………………….

A. Status Keluarga
1. Keluarga miskin (Gakin)
2. Non Gakin

I. Pengamatan Pola Konsumsi Pangan

1. Frekuensi makan
a. Seperti biasa, sebutkan berapa kali sehari………………………………………………
b. Berkurang, sebutkan berapa kali sehari…………………………………………………
2. Jenis makanan pokok dan lauk pauk
a. Seperti biasa dimakan
b. Tidak seperti biasanya, sebutkan………………………………………………………...
3. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan
a. Jumlah seperti biasa yang dimasak dan dimakan
b. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan berkurang dari biasanya
4. Ketersediaan pangan di tingkat rumah tangga
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
5. Ketersediaan pangan di pasar sekitar lingkungan kasus Balita gizi buruk
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
II. Data dan Informasi Pendukung Lainnya
1. Anak rutin dibawa ke Posyandu : Ya ( ) Tidak ( )
Bila ya, sebutkan berapa kali dalam setahun anak dibawa ke Posyandu dan pelayanan apa yang
diperoleh di Posyandu :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Bila anak sakit, anak mendapat pelayanan kesehatan di
a. Tenaga kesehatan (dkter, bidan, perawat)
b. Bukan tenaga kesehatan (dukun, dll)
c. Obati sendiri
3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)
a. Dekat, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah……………………………….
b. Jauh, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah…………………………………
4. Jenis transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan
a. Mobil
b. Motor
c. Sepeda
d. Lain-lain, sebutkan………………………………………………………………………
5. Cakupan pelayanan kesehatan di Puskesmas, tuliskan
a. Cakupan imunisasi : ……………………...%
b. Cakupan ASI Eksklusif : ……………………...%
c. Cakupan pemberian Vitamin A : ……………………...%
d. Cakupan D/S : ……………………...%
e. Cakupan N/D : ……………………...%
6. Kejadian kematian Bayi dan Balita………………………………………………………….

I. Informasi Awal
1. Ringkasan Informasi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
2. Sumber informasi
a. Media cetak (surat kabar)
b. Media elektronik (TV, internet, dll)
c. Dinas Kesehatan
d. Lain-lain
3. Lokasi kejadian
Provinsi : ………………………… Kab./Kota : …………………………….
Kecamatan : ………………………… Desa/Kel. : …………………………….
4. Jumlah Kasus Gizi Buruk : …………….orang
II. Hasil Analisis Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

III. Kesimpulan dan Rekomendasi

1. Kesimpulan
a. Sesuai kriteria KLB
b. Tidak sesuai kriteria KLB
2. Rekomendasi kepada
a. Keluarga
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Puskesmas/RS
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Dinas Kesehatan
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Sektor lain
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Tanggal, ……………………….
Pimpinan Tim Pelacakan dan Penyelidikan
Epidemiologi Kasus Gizi Buruk,

(………………………………)
NIP.