Formulir R/R Formulir Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk

FORMULIR W1
Nomor: ……………………………………………………………….. I. Identitas Anak
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/ WABAH
3. Tanggal lahir/ Umur :…………………………………………..../……..…..…...bulan/ tahun
(dilaporkan dalam 24 jam)
4. Alamat:
Desa/ Kelurahan : …………………………………………………………………………....
Kecamatan :………………………………………………………………………….....
Pada tanggal/ bulan/ tahun : …………………………………………………………………………… Kabupaten/ Kota :…………………………………………………………………………….
Di Desa/ Kelurahan :……………………………………………………………………………. 5. Anak ke : ……………dari …………..bersaudara
Kecamatan :……………………………………………………………………………. 6. Berat badan :………………………..kg
Kabupaten/ Kota : …………………………………………………………………………… 7. Panjang atau Tinggi Badan:…………….……cm
Provinsi : …………………………………………………………………………... 8. Lingkar Lengan Atas : ………………………cm
Telah terjadi sejumlah : …………………….penderita dan sejumlah……….………kematian 9. BB/ PB atau BB/ TB : ………………………SD
10. Tanda Klinis Gizi Buruk:
Tersangka penyakit: a. Marasmus
b. Kwashiorkor
Diare ( ) Campak ( ) Tet. Neo ( ) Hepatitis ( ) Rabies ( ) c. Marasmik-kwashiorkor
Kolera ( ) Dipteri ( ) Polio/ AFP ( ) Encephalitis ( ) Pes/ Antrax ( ) 11. Penyakit penyerta
DHF ( ) Pertusis ( ) Malaria ( ) Meningitis ( ) Keracunan ( )
DSS ( ) Tetanus ( ) Frambusia ( ) Typhoit ( ) Gizi Buruk ( )
a. Ada, sebutkan…………………………………………………………………………………
b. Tidak ada
Dengan gejala: 12. Buku KIA/ KMS : Punya ( ) Tidak Punya ( )
13. Status penimbangan setahun terakhir:
Muntah-muntah ( ) Panas ( ) Ikterus ( ) a. > 6 kali berturut-turut
b. < 6 kali berturut-turut
Berak-berak ( ) Batuk ( ) Mulut sukar dibuka *) ( )
c. Belum pernah
Menggigil ( ) Pilek ( ) Bercak putih pada faring *) ( ) d. Bukan salah satu diatas, sebutkan………………………………………………………….
Turgor jelek ( ) Pusing ( ) Meringkil pada lipatan paha/ ketiak ( ) 1. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir:
Kaku kuduk ( ) Kesadaran menurun *) ( ) Perdarahan ( ) a. 2 kali
Sakit perut ( ) Pingsan ( ) Marasmus ( ) b. 1 kali
Hydrophoby ( ) Bercak merah di kulit *) ( ) Kwashiorkor ( ) c. belum pernah
Kejang-kejang ( ) Lumpuh kedua tungkai ( ) Marasmik-kwashiorkor ( ) 2. Riwayat pemberian ASI:
Syok ( ) Batuk beruntun ( ) a. ASI Eksklusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Eksklusif
Tindakan yang dilakukan: 3. Riwayat tumbuh kembang:
……………………………………………………………………………………………………………………. a. Berat lahir :
……………………………………………………………………………………………………………………. 1) …………….gram
……………………………………………………………………………………………………………………. 2) Tidak ditimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan : …………. ……Minggu
…………………………………………………………………………………………………………………….
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus, lebih kecil dari normal: Ya ( ) Tidak ( )
Laporan W1 ini harus disusul dengan: d. Cacat bawaan waktu lahir : Ada ( ) Tidak ( )
1. Hasil penyelidikan epidemiologi dan rencana Jika ada, sebutkan……………………………………………………………………………
penanggulangan. ………………, ……………………. e. Umur anak pada saat mulai:
2. Laporan hasil penyelidikan dan penanggulangan Kepada …………………………… 1) Duduk : ………...bulan
…………………………………….. 2) Berdiri : ………...bulan
Catatan:
1. *) coretyang tidak perlu 3) Berjalan :………....bulan
2. Satu lembar formulir untuk melaporkan satu jenis KLB (……………………………………………….) 4) Bicara :………… bulan
3. Bila desa/ kelurahan, kecamatan, Dati II yang terjangkit lebih dari satu, 5) Tumbuh gigi :………… bulan
maka rincian masing-masing ditulis dibalik formulir ini
 Formulir R/R
1. Status imunisasi A. Status Keluarga
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( ) 1. Keluarga miskin (Gakin)
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( ) 2. Non Gakin
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( )
d. Campak: Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis B: 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
f. Imunisasi yang lain, bila ada sebutkan: ……………….…………………………………… I. Pengamatan Pola Konsumsi Pangan
2. Status perawatan 1. Frekuensi makan:
a. Rawat inap (sebutkan nama Puskesmas/ RS)……………………………..…………..….. a. Seperti biasa, sebutkan berapa kali sehari………………………………………………………
Sejak kapan dirawat inap, sebutkan ………………………………………………..……… b. Berkurang,sebutkan berapa kali sehari ………………………………………………………….
b. Rawat jalan 2. Jenis makanan pokok dan lauk pauk:
Sejak kapan dirawat jalan, sebutkan………………………………………………………… a. Seperti biasa dimakan
c. Tidak dirawat b. Tidak seperti biasanya, sebutkan………………………………………………………………….
Alasan kenapa tidak dirawat, sebutkan……………….…………………..………………… 3. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan:
3. Kondisi saat ini a. Jumlah seperti biasa yang dimasak dan dimakan
a. Membaik b. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan berkurang dari biasanya
b. Bertambah buruk 4. Ketersediaan pangan di tingkat rumah tangga:
c. Meninggal a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
4. Upaya yang telah dilakukan, sebutkan: b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
…………………………………………………………………………………………………..… 5. Ketersediaan pangan di pasar sekitar lingkungan kasus Balita gizi buruk
…………………………………………………………………………………………………..… a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
…………………………………………………………………………………………………..… b. Kurang (jenis dan jumlahnya)

I. Identitas Orang Tua II. Data dan Informasi Pendukung Lainnya

A. Ibu 1. Anak rutin dibawa ke Posyandu : Ya ( ) Tidak ( )
1. Nama : Bila ya, sebutkan berapa kali dalam setahun anak dibawa ke Posyandu dan pelayanan apa
…………………………………………………………………………………… yang diperoleh di Posyandu:
2. Umur : ……………..……tahun ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..……………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : 2. Bila anak sakit, anak mendapat pelayanan kesehatan di:
a. Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)
…………………………………………………………………………………….
b. Bukan tenaga kesehatan (dukun, dll)
5. Alamat:
c. Obati sendiri
Desa/ Kelurahan:
3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit):
Kecamatan :………………………………………………………………………………………
a. Dekat, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari
Kabupaten/ Kota:………………………………………………………………………………………
rumah……………………………………….
b. Jauh, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah …………………………….…………
B. Bapak 4. Jenis transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan:
1. Nama : a. Mobil
…………………………………………………………………………………… b. Motor
2. Umur : ……………..……tahun c. Sepeda
3. Pendidikan : d. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..……………….. 5. Cakupan pelayanan kesehatan di Puskesmas, tuliskan
4. Pekerjaan :  Cakupan imunisasi :……………………...%
…………………………………………………………………………………….  Cakupan ASI Eksklusif : ……………………..%
5. Alamat:  Cakupan pemberian vitamin A :………………………%
Desa/ Kelurahan:
 Cakupan D/S : ……..…………….…%
Kecamatan :………………………………………………………………………………………
 Cakupan N/D : ……..…………….…%
Kabupaten/ Kota:………………………………………………………………………………………
6. Kejadian kematian Bayi dan Balita ……………………………………………………………………
 Formulir R/R
Laporan Pelacakan dan Penyel idikan Epi demiologi Kasus Gizi Buruk

I. Informasi A wal
1. Ringkasan Informasi:
…………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Sumber Informasi:
a. Media cetak (surat kabar)
b. Media elektronik (TV, internet, dll)
c. Dinas Kesehatan
d. Lain-lain
3. Lokasi Kejadian:
Provinsi :………………..…………….; Kab/ Kota: ………………………………..…
Kecamatan : ……………………………..; Desa/ Kelurahan: ……………………….….
4. Jumlah Kasus Gizi Buruk:……………….. orang

II. Hasil Anali sis Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

III. Kesimpulan dan Rekomendasi :

1. Kesimpulan:
a. Sesuai kriteria KLB
b. Tidak sesuai kriteria KLB

2. Rekomendasi kepada:
a. Keluarga:
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………….
b. Puskesmas/ Rumah Sakit:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
c. Dinas Kesehatan:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
d. Sektor Lain:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Tanggal, …………………………..
Pimpinan Tim Pelacakan dan
Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk,

(……………………………..)