KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang
42122 Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat
elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POSTNATAL CARE

No.Reg :...............................................................................................................................
Tanggal Masuk RS :................................................................................................................................
Nama Pengkaji :................................................................................................................................
Nomor induk Mahasiswa :................................................................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian :................................................................................................................................
Waktu Pengkajian :................................................................................................................................
Tempat Pengkajian :................................................................................................................................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

C. Riwayat Operasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G………………P…………………A………………..
Menarche :……………..Tahun
Siklus haid :……………..Hari
Lama haid :……………..Hari
Dismenorhe :…………………………………………………………………………
HPHT :…………………………………………………………………………
Tapsiran Persalinan :…………………………………………………………………………

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No. Umur Tgl Jenis Pe Jenis BB PB Keadaan Penyulit Per Lak
keha .Persalinan Kelainan nolong Persalin bayi Darah tasi
milan an an

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………….
Riwayat penyakit menular : …………………………………………………………….
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………
Alasan dilepas : ………………………………………………………………
Dukungan keluarga : …………………………………………………………
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………………………
Kebiasaan hidup
Merokok : …………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : …………………………………………………………….
b. Jenis : …………………………………………………………….
c. Porsi/Jumlah : ………………………………………………………
d. Keluhan : …………………………………………………………….
e. Makanan yang dipantang : ………………………………………………………
Alasan …………………………………………………….
f. Alergi terhadap makanan : ………………………………………………………
h. Suplemen yang dikonsumsi : ……………………………………………………
1.2. Minum
a. Jenis : ………………………………………………………..
b. Jumlah :……………/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : …………………………
b. Warna : ……… …………………
c. Konsistensi : …………………………
d. Bau :………………………….

2.2. BAK :
a. Frekuensi : . ………………… ………
b. Warna : …………………………
c. Bau : …………………………..
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : …………………..
 b. Tidur malam : …………………..
c. Keluhan tidur : ………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi : ……………………………………………………………
b. Ganti pembalut : ………………………………………………………….
c. Jenis pakaian : …………………………………………………………….
d. Perawatan gigi : …………………………………………………………….
e. Perawatan payudara:…………………………………………………….. ……..
d. Vulva hygiene : ……………………………………………………………
5. Pola aktivitas : ……………………………………………………………
6. Hubungan seksual post natal : ………………………………………………………

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis (…) Somnolent (…) Soporus (…)
: Sopor komatus (…) Komatus (…)

2. Tanda-tanda Vital:
Nadi : ............../menit Tensi : ...../.......Mm Hg
Suhu : :................C Respirasi :...............x/Menit

3. Kepala
 Rambut Bersih (....) Kotor (...) Rontok (...)
:

Distribusi : Merata .(...) Tidak merata (...)

 .Mata
Penglihatan : jelas (…) Kabur (…) Visus …./….
Konjungtiva : tidak anaemis (…) Anemis (…)
Sclera : icterik (…) tidak icterik (…)
Kelopak mata : Tidak edema (…) Edema (…)
Reaksi pupil : Membesar (…) mengejil (…)
terhadap cahaya
Gerakan bola : sejajar (…) Tidak sejajar (…)
mata

 Telinga
Kebersihan : bersih (…) Kotor (…)
Fungsi : swabah (…) Rene (…)
pendengaran

 Hidung
Kebersihan : bersih (…) Kotor (…)
Fungsi : Mampu membedakan (…) Tidak Mampu membedakan (…)
penciuman beberapa aroma beberapa aroma

 Mulut
Bibir : warna =………………… Stomatitis (…)
Gusi : Warna =…………………… Perdarahan (…) Pembengkaka (…)
n
Gigi :Jumlah = ………...buah Caries (…) Lubang (…)
Ompong (…) Gigi Palsu (…)
 4. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid (…)
: Kelenjar Getah Bening (…)

Pergerakan leher = ……………………………………

5. Dada
Pergerakan Nafas :………………………..
Bunyi paru-paru Reguler (…) Ronchi (…)
Whising (…)
Bunyi Jantung BJ 1(Lup) (…) BJ 2 (Dup) (…)
BJ 3 (Gallop) (…) BJ 4 (Murmur) (…)
Payu dara Pembengkakan (…) Nyeri tekan (…)
Putting susu menonjol (…) Putting susu tidak (…)
menonjol
Pengeluaran (…) Pengeluaran ASI (…)
kolustrum
6. Abdomen
Luka bekas operasi (…) Panjang luka operasi =….…cm
Indikasi Operasi :........................................................................
TFU terhadap sympisis /Pusat ;..................................................
Kontraksi uterus (…)
Kandung kemih: (…) Kandung kemih Penuh (…)
Kosong
Diastosis rectus (…)
abdominalis
Bising usus = ………../menit
7.Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris (...) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema (…)
Reflek Bisep (…) Reflek trisep (…)
Kuku jari bersih (...) Kuku jari kotor (…)
.Ekstrimitas Bawah :
Bentuk : simetris (...) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema (…)
Reflek patella (...)
Varices (...)
Kuku jari bersih (...) Kuku jari kotor (…)
8. . Pemeriksaan Genetalia :
Vulva/vagina oedema (...) Vulva/vagina tidak (…)
oedema.

Perineum : utuh (...) Perineum luka (…)

Lochea:
- Warana = ………………………………………….
- Bau = ………………………………………….
- Volume =………………………………………….

G. Data Psikologis
Status emosi ; ………………...
Pola Koping : ………………
Pola komunikasi :…………………
Konsep diri ; ………………...
Gambaran diri ;……………….
Peran diri :…………………
Identitas diri ………………

H. Data Sosial :
 ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah ....................................................................................
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ..............................................................................
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ...................................................................................
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ......................................................................
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya .....................................................

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium ).

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
K. Data Therapi :
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Analisa Data
No. Data Interpretasi data Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 .………………………………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………………………………

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Diagnosa Keperawatan

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P
I
E
R

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..