FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN TERMINAL

No. RM :…………..
Tanggal :……………
Tempat :……...........
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ………………………
Umur :………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ………………………
Jenis kelamin : L/P/
Agama : ………………………
Suku :………………………
Pendidikan : ………………………
Pekerjaan :..................................
Dx. Medis :…………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Telp :. ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan :………………………
Sumber info :………………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………

2. Alasan masuk RS : ……………………………………………………………………

Uraikan naratif) : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit saat ini

Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Riwayat penyakit terdahulu :.................................................................................................

Uraikan naratif)

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (MENURUT GORDON)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Pola Nutrisi metabolik
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 3. Pola Eliminasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Pola tidur dan istirahat
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Pola Perseptual
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Pola persepsi diri
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Pola seksual dan reproduksi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9. Pola peran hubungan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
10. Pola managemen koping/stres
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. Sistem nilai dan keyakinan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran :
TD :
Frekuensi Napas :
Frekuensi Nadi :
Suhu :
BB :
TB :
IMT :
1. Head to toe
o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,
krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,
ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang,
fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,Peradangan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan
Yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang
berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan
Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan
vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan
irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan,
CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien;
ginjal, Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,
pembengkakan,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak,
refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

2. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem kardiovaskuler : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem gastrointestinal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem Urinaria : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem Muskuloskeletal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem neurologi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem endokrin : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem penglihatan : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
o Sistem pendengaran : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
 o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

V. PROGRAM TERAPI

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 Format Analisis
N0 Data Masalah Penyebab
1 Ds : ..................... ............................
-
-
Do :
-
-
dst

Diagnosis Keperawatan
1........................................
2........................................
3........................................dst

Urutan proiritas
N0 Data Masalah Urutan Proiritas
1 Ds : ..................... ............................
-
-
Do :
-
-
dst

Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Tujuan/NOC/SLKI NIC/SIKI Rasional
..................... ............................
dst

Dokumentasi Tindakan keperawatan

Hari/Tanggal/Jam
Hari :....................
Tanggal :..............
Jam :.......................
Diagnosis Tindakan
keperawatan keperawatan
1........................ 1..............................
2...............................
3..............................
Evaluasi Tindakan
S :.....................
O :.........................
A :........................
P:..........................

dst