SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar

Telp. 0411 – 845149 F11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..

1) PRIMARY SURVEY
a) AIR WAY
b) BRECTHING
c) CIRCULATION
d) DISABILITY
e) ENVIRONMENT
2) SECONDARY SURVEY
HEAD TO TOE

Nama : ……………………… Umur : ……………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ……………
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ……………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja : ……………………
Alamat : ………………………………… telp. ………………...
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : …………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : …………………
a) Penanggung jawab / pengantar
Nama : ……………………… Umur : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ……………………
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
………………………………………… telp. ………………....
3) RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
a) Keluhan utama :
………………………………………………………………………….

b) Alasan masuk RS :
………………………………………………………………………….
(Uraikan naratif) ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

c) Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4) RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a) Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

b) Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan

tindakan)
c) Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe,
reaksi dan tindakan)
d) Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang
diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan
saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non

1
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar

Telp. 0411 – 845149

: Perempuan : Berpisah identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
6) RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a) Pola koping : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
b) Harapan klien thd keadaan peny.-nya :
………………………………………… (Uraikan naratif)
c) Faktor stressor : …………………………………………
(Uraikan naratif)
d) Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
e) Pengetahuan klien ttg penyakitnya :
………………………………………… (Uraikan naratif)
f) Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
g) Hubungan dengan anggota keluarga :
………………………………………… (Uraikan naratif)
h) Hubungan dengan masyarakat :
………………………………………… (Uraikan naratif)
i) Perhatian thd org lain & lawan bicara :
………………………………………… (Uraikan naratif)
j) Aktifitas sosial : …………………………………………
(Uraikan naratif)
k) Bahasa yang sering digunakan :
………………………………………… (Uraikan naratif)
l) Keadaan lingkungan : …………………………………………
(Uraikan naratif)
m) Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
………………………………………… (Uraikan naratif)
n) Keyakinan tentang kesehatan :
………………………………………… (Uraikan naratif)

7) KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang disukai,
makanan pantangan, nafsu makan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS, nafsu makan)
2. Minum
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai, minuman pantangan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)
3. Tidur
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,lama tidur, cara
mengatasinya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,lama tidur, cara
mengatasinya)
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar,
bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar,
bau, dan lain-lain)
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu
miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu
miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, Jadwal kerja,
jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,Kerapian,
penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,Kerapian,
penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
8) PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………

2
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar

Telp. 0411 – 845149

a) Keadaan umum
Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Perubahan mood : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Ciri-ciri tubuh : ………………………………………… (Uraikan naratif)

b) Head to toe
o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan
warna, krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kepala & rambut :…………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,
ketebalan,kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan
pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,Peradangan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhanYang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, cairan, Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan
cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena
Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan
irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar;
lien; ginjal; Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan,
perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan,
rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

c) Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem kardiovaskuler : …………… (meliputi inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi)
o Sistem gastrointestinal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi)
o Sistem Urinaria : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem Muskuloskeletal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi)
o Sistem neurologi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem endokrin : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem penglihatan : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)

3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar

Telp. 0411 – 845149

o Sistem pendengaran : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi

dan perkusi)
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

d) Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

e) Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

9) PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM

ANALISA DATA
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan
: …………………………… No. RM
: ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar

Telp. 0411 – 845149

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………………Ruangan : ……………………………No. RM
: ……………………………

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.D
Implementasi Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Paraf
Tgl x