No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Ruangan : ………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Telp. ………………...
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
4. Data Medik
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :
o Saat pengkajian :
2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
identik
: Perempuan : Berpisah
: lahir mati
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………… (Uraikan naratif)
1. Makan
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan
nafsu makan)
2. Minum
minuman pantangan)
3. Tidur
4. Eliminasi fekal/BAB
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS :……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam
kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan
rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis
rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
7. Personal hygiene
1. Keadaan umum
2. Head to toe
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut, Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,
cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan
cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan
Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks,
tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
DATA FOKUS
Nama / umur :
Ruang / kamar :
Nama / umur :
Ruang / kamar :
Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis Respirasi
Sirkulasi
Eliminasi
Neorosensori
Integritas Ego
Nama / umur :
Ruang / kamar :
Tanda dan Gejala Penyebab Masalah
Nama / umur :
Ruang / kamar :
Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama / umur :
Ruangan :