Lampiran 1 : Format Penulisan Laporan Pendahuluan

Format Laporan Pendahuluan

A. Konsep kebutuhan dasar manusia
B. Konsep Aspek Legal Etik Keperawatan
C. Konsen Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosis Keperawatan
3. Intervensi keperawatan dan rasional
4. Implementasi
5. Evaluasi
D. Mind Mapping & Pathway

Daftar Pustaka

Format Cover Laporan Pendahuluan

Laporan Pendahuluan
Kebutuhan …

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:

NAMA
NIM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023

1
 PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Laporan Pendahuluan
Nama mahasiswa : USWATUN KHASANAH Ruangan/Kasus : BAJI ATEKA / FRAKTUR
NIM : 14420231107

KOMPONEN KEGIATAN Bobot Nilai Nilai

NO
I. Konsep kebutuhan dasar manusia;
Asuhan Keperawatan 20

II
Patoflodiagram berhubungan dengan penyimpangan KDM. 20

III Referensi yang digunakan

20

IV Penguasaan Materi 30

V Kesiapan Responsi 10

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preceptor & Tanda Tangan

Preceptor

:
………………………………….

2
Lampiran 3 : Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

No. RM :

………………………..
Tanggal :

………………………..
Tempat :

………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :
………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
…………………
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :
………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku :
………………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja :
………………………
Alamat :

……………………………………………………………………
…………………………………………… telp.
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan :
………………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info :
………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur :
………………………

3
 Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan :
………………………
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat :
……………………………………………………………………
Telp : . ………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………

2. Alasan masuk RS :
……………………………………………………………………
(Uraikan naratif)

……………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan

tindakan)
3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi
dan tindakan)
4. Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota
keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram
sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara
kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar
non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir
mati
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya: …………………………………………
(Uraikan naratif)
3. Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
4. Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : …………………………………………
(Uraikan naratif)
6. Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
7. Hubungan dengan anggota keluarga :…………………………………………
(Uraikan naratif)
8. Hubungan dengan masyarakat : …………………………………………
(Uraikan naratif)
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : …………………………………………
(Uraikan naratif)
10. Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
11. Bahasa yang sering digunakan : …………………………………………
(Uraikan naratif)
12. Keadaan lingkungan : …………………………………………
(Uraikan naratif)
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : …………………………………………
(Uraikan naratif)
14. Keyakinan tentang kesehatan : …………………………………………
(Uraikan naratif)

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi,
makanan yang disukai, makanan pantangan, nafsu makan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet
RS, nafsu makan)

5
 2. Minum
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang
disukai, minuman pantangan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang,
kesulitan tidur, lama tidur, cara mengatasinya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang,
kesulitan tidur, lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi,
warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi,
warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan,
warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan,
warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja,
lama jam kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan
Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Perubahan mood : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Ciri-ciri tubuh : ………………………………………… (Uraikan naratif)

6
 2. Head to toe
o Kulit/integumen:…………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,
krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan
bentuk rambut, Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi,
kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan
pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat
bantu, Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, polip/
Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran :…………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang
berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan
gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid,
tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara
Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi,
bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar;
lien; ginjal; Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia :…………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,
pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah :…………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak,
refleks, tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

7
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: No.RM:
Umur: Dx.Medis:
Ruang Rawat: Alamat:

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________

INTERVENSI

Nama: No.RM:
Umur: Dx.Medis:
Ruang Rawat: Alamat:

TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA TTD

Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional Nama
Hasil

8
Lampiran 4 : Laporan Kasus Asuhan Keperawatan
Format Laporan Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan pada … dengan Gangguan Kebutuhan Dasar … (Nyeri,
Eliminasi,dll) di Ruang … RS …

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

9
 Di susun oleh:
NAMA
NIM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023

10
 PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR
Laporan Kasus

Nama mahasiswa : USWATUN KHASANAH Ruangan/Kasus : BAJI ATEKA / FRAKTUR

NILAI
KOMPONEN KEGIATAN BOBOT
NO

1 Pengkajian 20

2 Diagnosis 10

3 Intervensi 10

4 Implementasi 10

5 Evaluasi 10

6 Validasi data 10

7 Penguasaan Kasus 20

8 Penulisan 10

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Preceptor :

…………………………

11
Lampiran 6 : Target Pencapaian Keperawatan Dasar

TARGET PENCAPAIAN KEPERAWATAN DASAR

No Capaian Pembelajaran Tingkat Waktu/TTD Waktu/TTD

Pencapaian Perawat Perawat
1 Edukasi latihan napas 4
2 Edukasi pengaturan posisi 4
3 Edukasi teknik batuk efektif 4
4 Latihan batuk efektif 4
5 Latihan pernapasan 4
6 Latihan pursep-lip breathing 4
7 Pemberian (Administering) 4
obat inhalasi
8 Pemberian (Administering) 4
obat nasal
9 Pemberian oksigen dengan 4
masker wajah
10 Pemberian oksigen dengan 4
nasal kanul
11 Pengaturan posisi Fowler 4
12 Pengaturan posisi semi fowler 4
13 Penggunaan alat pelindung diri 4
14 Perawatan hidung 4
15 Teknik relaksasi napas dalam 4
16 Perawatan mulut klien di 4
tempat tidur
17 Pemantauan tanda vital 4
18 Pemasangan akses intravena 4
19 Pemasangan kateter urine 4
20 Pemberian (Administering) 4
Obat
21 Pemberian (Administering) 4

12
 Obat intramuskular
22 Pemberian (Administering) 2
Obat intraoseous
23 Pemberian (Administering) 4
Obat intravena
24 Pengambilan spesimen 4
25 Pengaturan posisi supine 4
26 Pengaturan posisi 4
trendelenburg
27 Detekdi dini status gizi 3
28 Edukasi aktivitas/latihan fisik 4
saat glukosa darah tinggi
29 Edukasi diet 4
30 Pemantauan akses intravena 4
terhadap flebitis dan infiltrasi
31 Pemantauan berat badan 4
32 Pemantauan intake dan output 4
cairan
33 Pemantauan kepatenan selang 4
nasogastrik
34 Pemantauan residu gaster 4
35 Pemberian selang nasogastrik 4
36 Pemberian (Administering) 4
obat subkutan
37 Pemberian (Administering) 4
obat melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
38 Pemeberian makanan 4
39 Pemberian makanan enteral 4
40 Pemberian makanan melalui 4
Selang Nasogastrik (NGT)
41 Pemberian minuman 4
42 Pengukuran berat badan 4

13
43 Edukasi konstipasi 3
44 Evakuasi feses secara manual 3
45 Fasilitas berkemih yang teratur 4
46 Fasilitasi makanan tinggi serat 4
47 Pemantauan bising usus 4
48 Pemantauan pola eliminasi 4
fekal
49 Pemantauan pola eliminasi 4
urine
50 Pemasangan kateter urine 4
51 Pemberian (Administering) 4
obat supposutoria anal
52 Pemberian (Administering) 3
Obat suppositoria uretra
53 Perawatan inkontinensia fekal 3
54 Perawatan inkontinensia urine 4
55 Dukungan ambulasi 4
56 Dukungan mobilitas fisik 4
57 Edukasi ambulasi 4
58 Edukasi aktivitas fisik 4
59 Fasilitasi menghilangkan stres 4
sebelum tidur
60 Pemantauan toleransi aktivitas 4
61 Pemberian latihan rentang 4
gerak aktig
62 Pemberian latihan rentang 4
gerak pasif
63 Pemberian tirah baring 4
64 Pengaturan posisi tubuh 4
optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
65 Edukasi kunjungan keluarga 4
66 Edukasi perawatan alat bantu 3

14
 dengar
67 Elevasi ekstremitas 4
68 Irigasi telinga 4
69 Kolaborasi dengan terapis 4
okupasi
70 Kolaborasi pemberian pelunak 4
tinja
71 Pemantauan tingkat orientasi 4
72 Pemberian (Administering) 4
obat tetes mata
73 Pemberian (Administering) 4
obat salep mata
74 Pembersihan serumen 4
75 Pembersihan telinga luar 4
76 Edukasi pemantauan nyeri 4
secara mandiri
77 Pemantauan nyeri 4
78 Pemberian kompres dingin 4
79 Pemberian kompres hangat 4
80 Pemberian teknik imajinasi 4
terbimbing
81 Pemberian teknik relaksasi 4
82 Pemberian terapi musik 4
83 Pengaturan posisi yang 4
nyaman (misal topang dengan
bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
84 Dukungan pelaksanaan ibadah 3
85 Dukungan perkembangan 3
spiritual
86 Pemberian lingkungan yang 4
aman dan nyaman
87 Perawatan jenazah 4

15
88 Dukungan perawatan diri : 4
BAB/BAK
89 Dukungan perawatan diri: 4
berpakaian
90 Dukungan perawatan diri: 4
makan/minum
91 Dukungan perawatan diri: 4
mandi
92 Edukasi perawatan diri 4
93 Edukasi perawatan gigi palsu 4
94 Edukasi perawatan kaki 4
95 Edukasi perawatan mulut 4
96 Perawatan kaki 4
97 Perawatan kuku 4
98 Perawatan mulut 4
99 Perawatan rambut 4
100 Promosi kebersihan 4
101 Edukasi pencegahan infeksi 4
102 Edukasi pencegahan jatuh 4
103 Edukasi pencegahan luka tekan 4
104 Edukasi pencegahan obat 4
topikal
105 Edukasi perawatan kulit 4
106 Identifikasi penggunaan obat 4
107 Identifikasi reaksi alergi 4
108 Identifikasi risiko keamanan 3
109 Pemantauan risiko jatuh 4
110 Pemasangan alat pengaman 4
111 Pencegahan jatuh 4
112 Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, 4
guided imagery,terapi dzikir, terapi
murottal
113 Memandu pasien membaca doa 4
kesembuhan

16
Catatan :
Kelulusan Mata Kuliah Jika Target Pencapaian memenuhi 80% (91 target tindakan) dari daftar Target
Pencapaian. Target tindakan yang tidak didapatkan di RS dapat didapatkan melalui Video Youtube dan
menganalisis sebagai tugas analisis tindakan

Lampiran 7 : Format Penilaian Pre-Post Conference

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Pre dan Post Conference

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..

NIM : ……………………………… Kasus : …………………..

KOMPONEN KEGIATAN BOBOT NILAI

A. KOMUNIKASI
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Mempersiapkan diri sebelum melakukan interaksi kepada
klien/keluarga dengan penuh percaya diri 50
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif selama diskusi

B. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA

DISKUSI(pre/post comprence)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah secara sistematis 50
3. Memberikan alternative pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Preceptor :

………………………………….

17
Lampiran 8 : Format Penulisan Analisis Sistesis Tindakan

ANALISA SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN

________________________________________________
Nama Klien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Medik :
No.RM :

1. Diagnosa Keperawatan :
Berisi data subyektif dan data obyektif yang menghasilkan satu diagnose keperawatan
2. Dasar Pemikiran
Teori yang berkaitan dengan diagnose medic dan keperawatan yang ditemukan.
3. Tindakan Keperawatan yang dilakukan
Tindakan yang akan dilakukan terkait dengan diagnose keperawatam yang ditemukan
4. Prinsip Tindakan
Prinsip tindakan keperawatan yang akan dilakukan
5. Analisa Tindakan
Tujuan dari tindakan yang akan dilakukan terkait dengan diagnose keperawatan
6. Bahaya dan Pencegahan
Bahaya yang dapat muncul ketika melakukan tindakan dan pencegahan yang bias dilakukan.
7. Hasil yang didapatkan dan Maknanya
Evaluasi data subyektif dan obyektif berdasarkan diagnose keperawatan yang ditemukan (S-O-A-P)
8. Tindakan Keperawatan Lain
Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan terkait dengan diagnose keperawatan yang muncul.
9. Evaluasi Diri
Penilaian terhadap diri sendiri, apakah sudah mampu melakukan tindakan secara mandiri atau
dibantu.

Pembimbing Mahasiswa

(Nama dan TT) (Nama dan TT)

18
19
Lampiran 9 : Format Penulisan Analisis Jurnal

REVIEW JURNAL
JUDUL

Judul Asli :
Penulis :
Di Publikasikan :
Abstrak

A. LATAR BELAKANG
1. Latar belakang Pemilihan jurnal
2. Latar Belakang Penelitian dalam jurnal
B. TUJUAN
1. Tujuan Review Jurnal
2. Tujuan Penelitian Dalam Jurnal
B. METODE
C. HASIL
D. PEMBAHASAN
E. ANALISIS JURNAL
1. Kelebihan
2. Kekurangan
F. IMPLIKASI KEPERAWATAN
G. APLIKASI DI RUMAH SAKIT
H. HAMBATAN DAN SOLUSI APLIKASI JURNAL
Hambatan :
Solusi :
I. KESIMPULAN

NB : Lampirkan Jurnal Asli

20
Lampira 10: Format Penilaian Jurnal Reading:

FORMAT PENILAIAN JURNAL READING KELOMPOK

Tempat Praktik / RS :
Ruangan :
Kelompok :
Tahun Ajaran :
Angk./Semester :
Judul Jurnal :
Hari/Tanggal :

Nilai
Nilailahan
No. Aspek yang dinilai Institusi

Ya (1) Tidak (0) Ya (1) Tidak (0)

A. Laporan
1. Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Tujuan Penulisan
2. Jurnal Penelitian
a) Dicantumkan full text
b) Terjemahan
3. Pembahasan
a) Profil Penelitian
1) Judul Penelitian
2) Pengarang/ Author
3) Sumber : Nama Jurnal, Tahun, Volume, Halaman
4) Major/ Minor subject (Key Words):
5) Abstract
6) Tanggal publikasi
b) Deskripsi penelitian
1) Tujuan penelitian :
2) Desain peneliian :
3) Populasi/ Sampel
4) Intervention/ Perlakuan Oleh peneliti terhadap
sampelnya* (Jika ada)
5) Comparator/ Kelompok control dengan intervensi
yang berbeda* (Jika ada)
6) Outcomes/ Findins/ Hasil Penelitian:
7) Kelebihan-Kelemahan penelitian/ Strength-

21
 Limination of the study
8) Manfaat Hasil Penelitian bagi Keperawatan:
a) Manfaat Praktis: bagaimana hasil penelitian ini
dapat diaplikasikan
b) Manfaat Teoritis: bagaimana hasil penelitian ini
mampu
4 Penutup
a) Kesimpulan
b) Saran
5 Referensi/ Daftar Pustaka Berdasarkan APA referencing
system
B. Presentasi
1 Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2 Kemampuan menghubungkan isi jurnal dengan setting
klinik/RS atau EBN
3 Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi
yang lain
5 Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6 Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill
komunikasi
7 Power point yang jelas dan menarik

Makassar, 20
Perceptor Instirusi Perseptor Lahan

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

22
Lampiran 11 : Format Penilaian Proses Praktik Klinik
PENILAIAN PROSES PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kasus : ……………………..

NIM : ...........................................

NILAI
KOMPONEN KEGIATAN YANG DINILAI BOBOT

PROSES KEPERAWATAN
Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian Bio-psiko-sosio-spiritual
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan benar
(PES sesuai dengan data penunjang)
A. 30
4. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
5. Menetapkan prioritas keperawatan
6. Menetapkan tujuan yang realitas
7. Mengeidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
8. Melakukan evaluasi (SOAP) setiap hari
9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
B. KOMUNIKASI 20
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi secara tepat
2. Menggunakan komunikasi terapeutik
C. KETRAMPILAN 30
1. Mengkaji klien sesuai tindakan yang dilakukan
2. Menganalisa tindakan yang akan dilaksanakan
3. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan dilaksanakan
4. Mempersiapkan alat-alat dengan lengkap
5. Melaksanakan tindakan secara sistematis
6. Menggunakan prinsip-prinsip aseptic dan antiseptic pada setiap
tindakan yang dilaksanakan
7. Melaksanakan evaluasi setelah tindakan
8. Mendokumentasikan tindakan dengan tepat

D. PERILAKU PROFESIONAL 20
1. Percaya diri
2. Teliti

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Preceptor :

………………………………….

23
24
Lampiran 12 : Format Penilaian Ujian Praktik Keperawatan / Direct Observation of Prosedural Skills

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kasus : ……………………..

NIM :

KOMPONEN KEGIATAN BOBOT (B)

A. PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan riwayat keperawatan mengacu kepada konsep
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik yang menunjang
3. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang.
4. Kemampuan profesional mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan 20
(komunikatif, prosedural dan percaya diri).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
20
2. Mengidentifikasi masalah yang ditemukan pada klien
3. Menetapkan 3 (tiga) masalah utama
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Menetapkan tujuan yang realistis
20
2. Membuat rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan

D. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
2. Melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP
10
3. Membuat pendokumentasian yang benar
4. Kemampuan profesional mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan
(komunikatif, prosedural dan percaya diri).
E. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi
10
2. Membuat pendokumentasian yang benar

F. RESPONSI
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang
terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar dan sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20
5. Mampu menjelaskan tindakan keperawatan, tujuan dan tindakan
kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
7. Mampu menjelskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan
TOTAL NILAI 100

25
PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Preceptor :

………………………………….

Lampiran 13 : Format Mind Mapping

SKEMA MIND-MAPPING KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada … dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan… di Ruang

… RS …

26
 Nama pasien inisial
Usia
Jenis kelamin
Diagnosa medis
Hasil pemeriksaan fisik
Etiologi (penyebab)
Hasil pemeriksaan lab
Hasil pemeriksaan
Proses penyakit
diagnostik
(patofisiologi penyakit)

Tanda dan gejala

Analisis Data: Masalah keperawatan

DS:… (Diagnosis SDKI/ NANDA)
DO:

Penilaian kriteria hasil keperawatan

(Standar NOC/SLKI)

Intervensi keperawatan standar

NIC/ SIKI

27
Lampiran 14: Format Logbook / ADL (Activity Daily Living)

LOGBOOK / KEGIATAN HARIAN (ADL)

Hari/ Aktivitas Paraf Perawat

Tanggal/Jam

28
Lampiran 15: Lembar Konsultasi Praktik Profesi Ners

YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS II UMI Jln. Urip Sumohardjo KM.5 Makassar – www.fkmumi.ac.id

LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK PROFESI NERS

*LAP. PENDAHULUAN/ LAP. ASUHAN KEPERAWATAN / LAPORAN ANALISIS SINTESIS
TINDAKAN KEPERAWATAN / LAPORAN ANALISIS JURNAL
Nama :
NIM :
Kelompok :
Ruangan :
Stase :
Semester :
Kontrak dengan Preceptor
Hari/Tanggal Preceptor Lahan Preceptor Institusi
Kegiatan Paraf Kegiatan Paraf

29
Catatan :
1. Tanda (*) silahkan dilingkari salah satunya sesuai dengan kegiatan yang dikonsultasikan
2. Setiap kegiatan di atas dengan tanda (*) disertai 1 lembar konsultasi
3. Isi kolom kegiatan yakni konsultasi, perbaikan dan ACC.
4. Kolom kegiatan minimal diisi 3 kali
5. Warna Sampul laporan dan Lembar Konsultasi berwarna hijau

Mahasiswa,

Menyetujui, ______________________________
NIM.
Preceptor Institusi, Preceptor Lahan,

30
Lampiran 16: Format Rekapitulasi Penilaian

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FKM UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DAFTAR NILAI PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Preceptor :
RS :
Ruang :
Analisis Logbook
Target Sikap/
LP Askep Jurnal Keteram Ujian Seminar Kedisipl TTD
No NIM NAMA Tindakan / ADL
pilan NILAI
(15%) (15%) (10%) (10%) (10%) (15%) (10%) inan Preceptor
(10%) (5%)
1
2
3
4
5

Ket : A = > 85 ; A- = 81-85 ; B+ = 76-80; B = 71-75; B- = 66-70 ; C+ = 61-65; C= 51-60; D = 45-50; E = < 45

Preceptor

___________________________

31