FORMAT PENGKAJIAN ASKEP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK

I. IDENTITAS KLIEN No.Med.Reg:………………

Tgl Masuk:…………….......
Inisial Klien : .............................................
Jam Masuk:..........................
Tempat,Tgl, Lahir :.............................................
Ruang:..................................
.............................................
Dr. yg Merawat:...................
.............................................
Dx. Medis:...........................
Jenis Kelamin : .............................................
Status Perkawinan : .............................................
Agama : .............................................
Pendidikan :.............................................
Pekerjaan :.............................................
Alamat :….................................................................................................
….................................................................................................
….................................................................................................
Saudara yang mudah di hubungi:
Nama : ….................................................................................................
Alamat :….................................................................................................
….................................................................................................

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak kapan serangan datang:

Lamanya:

Gejala:

Faktor Predisposisi:
 Tindakan Pengobatan:

Harapan klien terhadap pemberi perawatan:

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

A. Penyakit:
1. Kecelakaan dan Hospitalisasi:

2. Operasi:

3. Penyakit yang paling sering di derita:

B. Alergi:

1. Tipe& Penyebab : ........................................................................................

2. Reaksi :........................................................................................
3. Pengobatan :........................................................................................

C. Imunisasi:

D. Kebiasaan:
1. Alkohol : Banyaknya : Lamanya:
2. Merokok : Banyaknya : Lamanya:

E. Pola Tidur:
 F. Pola Latihan:

G. Pola Nutrisi:

H. Pola Kerja:

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Kesehatan Anggota Keluarga:

2. Faktor risiko penyakit dalam keluarga:

3. Genogram (Minimal 3 generasi)

V. RIWAYAT LINGKUNGAN

1. Kebersihan:

2. Bahaya Kesehatan:
 3. Polutan:

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Bahasa yang digunakan:

2. Organisasi di masyarakat:

3. Sumber dukungan di masyarakat:

4. Suasana hati:

5. Tingkat perkembangan:

VII. PEMERIKSAAN FISIK (Data Fokus)

1. Kepala:

2. Mata:

3. Hidung:

4. Telinga:
5. Mulut dan tenggorokan:

6. Leher:

7. Kelenjar limfe:

8. Paru-paru:

9. Jantung:

10. Abdomen/Perut:

11. Eliminasi Bowel:

12. Ekstrimitas Atas:

 13. Ekstrimitas Bawah:

14. Kulit:

15. Genitalia/Reproduksi:

16. Eliminasi Urin:

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium:

2. Rontgen:

3. CT-Scan:

4. Eco Cardiografi:
 5. EEG:

6. Terapi/Pengobatan:

Pontianak, …../…………………/2019

Mahasiswa,

(………………………………………)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Identitas Klien
Nama Klien :
Umur :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :

DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 ANALISA DATA

N
DATA MASALAH ETIOLOGI
O
 Pontianak,...../............../ 2019

(Mahasiswa)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (Problem, Etiologi, Simtom)

1.
 2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

HASIL
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari PELAKSANAAN PARAF

/Tanggal (DAR = Data : Action : Respon )
 CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
(SOAP= Subjektif, Objektif, Analisa, Perencanaan)
Hari/ No Tindakan dan respon (SOAP) Paraf/Nama
Tanggal Dx jelas