Lampiran 1.

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Op Apendisitis Dengan

Masalah Nyeri Akut Melalui Pemberian Teknik Imajinasi
Terbimbing Dan Teknik Genggam Jari di RSUD Provinsi NTB

Saya Lukman Wahid mahasiswa Program Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram, bermaksud mengadakan penelitian untuk menerapkan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Op Apendisitis Dengan Masalah Nyeri Akut Melalui
Pemberian Teknik Imajinasi Terbimbing Dan Teknik Genggam Jari.
Peneliti sangat menghargai dan menjunjung tinggi hak responden dengan cara menjamin
kerahasiaan identitas dan data yang diberikan, baik dalam pengumpulan, pengelolaan maupun
pengkajian data. Peneliti sangat mengharapkan responden untuk mengisi angket yang diberikan
dengan sejujur-jujurnya.
Melalui penjelasan singkat ini peneliti sangat mengharapkan partisipasi Anda berperan
serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan dan partisipasinya peneliti ucapkan terimakasih.

Mataram,....................2022

Peneliti
 Lampiran 2.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca penjelasan tentang penelitian dan setelah mendapat jawaban terhadap
pertanyaan yang saya ajukan mengenai penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti dapat
menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden dan saya memahami bahwa
penelitian ini akan sangat berguna bagi saya dan untuk pembaca.

Saya menyadari bahwa keikutsertaan dan kejujuran saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi saya dan masyarakat umum.

Dengan ditanda tanganinya surat persetujuan ini, maka saya menyatakan bersedia untuk
berperan serta menjadi responden dalam penelitian ini.

Mataram, ............................2022

Peneliti, Responden,

( ) ( )
 Lampiran 3.

LEMBAR FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA…….

DENGAN DIAGNOSA MEDIS…………………………………

DI RSUD …………………………………………………….……………..

TANGGAL ………………….2022

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : ....................................

Umur : ....................................

Jenis Kelamin : ....................................

Suku/Bangsa : ....................................

Agama : ....................................

Status Marietal : ....................................

Pekerjaan : ....................................

Pendidikan : ....................................

Bahasa : ....................................

Alamat : ....................................

Diagnosa Medis : .....................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama :
2. Keluhan saat dikaji :
3. Upaya yang telah dilakukan :
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
5. Riwayat Penyakit Dahulu :
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan :
8. Riwayat Kesehatan Lainnya :

C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat :

Sebelum sakit :
Saat Sakit :
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
3. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
4. Pola tidur dan Istirahat :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
5. Pola Aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
6. Pola Hubungan dan Peran :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
7. Pola Sensori dan Kognitif :
 Sebelum sakit :
Saat Sakit :
8. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit :

Saat Sakit :
9. Pola Seksual dan Reproduksi :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
10. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :
Sebelum sakit :
Saat Sakit :
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. GCS :E V M
4. Tanda-tanda vital :
Suhu : 0
C
Nadi : X/menit.
Tekanan darah : mmHg.
Respirasi : X/menit
5. Antropometri:
TB : Cm
BB : Kg
6. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
Head to toe Inspeksi Palpasi Perkusi Aus kultasi

Kepala
Mata
Hidung
Wajah

Mulut
Telinga
Leher
Dada

Abdomen
Ekstermitas
Atas
Ekstermitas
Bawah
Genetalia

Integument
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :

Umur :

A. ANALISA DATA
DX DATA ETIOLOGI PROBLEM

B. RUMUSAN DIAGNOSA

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :
Umur :

DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :
Umur :
HARI/TGL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :
Umur :
HARI/TGL JA DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M
 Lampiran 4

SOP IMAJINASI TERBIMBING

 Lampiran 5

SOP GENGGAM JARI

NO Tahap Kerja
A SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
B Content
Menjelaskan pengertian dan manfaat Genggam jari
1. Mengurangi nyeri, perasaan takut dan cemas
2. Mengurangi perasaan panik, khawatir dan terancam
1
3. Memberikan perasaan yang nyaman pada tubuh
4. Menenangkan pikiran dan dapat mengontrol emosi
5. Melancarkan aliran dalam darah
Mempersiapkan alat
2 1. Panduan pemberian teknik relaksasi genggam jari
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin. Jika pasien memungkinkan
untuk duduk, lakukan teknik relaksasi genggam jari dengan posisi
duduk. Namun jika pasien tidak memungkinkan untuk duduk,
posisikan pasien berbaring.
2. Genggam jari mulai dari ibu jari sebelah kanan selama 2 menit
dibarengi dengan nafas dalam. Lalu lanjutkan sampai jari kelingking
3
sebelah kanan, kemudian lakukan perlakuan yang sama pada tangan
sebelah kiri. Total perlakuan pada 1 pasien 20 menit.
3. Sekarang pikirkan perasaan-perasaan yang nyaman dan damai,
sehingga hanya focus pada perasaan yang nyaman saja.
4. Lakukan teknik relaksasi genggam jari dengan menggunakan
checklist saat mengalami nyeri dengan durasi waktu 20 menit.

4 Rapikan pasien dan tempat kembali

 Lampiran 6

DOKUMETASI