SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA

MEDAN PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

FORMAT
PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
IBU HAMIL
No. Halama Tgl Berlaku Revisi
Dokumen n
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/ANC 1-4 18 Oktober 2017 01
Diperiksa Disetujui, Dibuat
Ditetapkan Kepala Waket. Bid. Ka.Prodi
Ketua UPMI Akademik Kebidanan
OTORSAS STIKes Program Sarjana
I
Dr. Siti Nurmawan Sinaga, SKM, Isyos Sembiring, Marliani, SST, M.K.M Febriana Sari, SST, M.Keb
M.Kes STr.Keb,
Bd.,
MKM

Nama Mahasiswa : ayu lestari Panjaitan

NPM : 2119201086
Tingkat : Ii sarjana kebidanan

I. PRINSIP PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Perkenalan dan jelaskan yang akan dilakukan serta tujuannya.
2. Obeservasi semua aturan dalam wawancara seperti gunakan pertanyaan terbuka,
ajukan satu pertanyaan di satu waktu, hindrai mengajukan pertanyaan dengan jawaban
yang berulang, dan gunakan istilah yang mudah dimengerti.
3. Bijaksana dan selalu hormati hak wanita atas privasi dan kehidupannya.
4. Dengarkan secara baik dan jawab semua yang dikatakan, seperti sedang berbicara
tentang masa sulit dalam kehidupannya, tindakan yang tepat adalah respons yang
memperlihatkan rasa simpatik.
5. Responsif saat meminta penjelasan tentang suatu informasi.
6. Saat mengumpulkan data penting, usahakan akurat dan teliti.
7. Saat mengkaji riwayat, tetap fokus dan tidak buang waktu untuk mengajukan
pertanyaan yang tidak perlu.
8. Saat skrining, tidak perlu mencatat hasil yang tidak relevan.
9. Tawarkan peluang untuk menanggapi pertanyaan. Hindari menyela kecuali ia mulai
memberikan respons yang tidak selaras dengan pertanyaan.
10. Dengarkan baik-baik.
11. Kaji kembali respons yang tidak jelas, informasi yang berhubungan, atau informasi
terkait yang tidak berhubungan dengan pertanyaan.
12. Pastikan jawaban dapat dimengerti. cara berbicara dan ekspresi wajah seseorang
berbeda-berbeda di setiap daerah. Jangan ragu-ragu meminta penjelasan kata-kata
yang digunakan.
13. Jangan memperlihatkan ekspresi negatif lewat ekspresi wajah, bahasa tubuh, atau
penekanan nada bicara.
14. Berikan privasi sebanyak mungkin agar percakapan tidak terdengar orang lain.
15. Berbicara dengan nada yang jelas, lembut dan tidak terburu-buru.
16. Pertahankan kontak mata, hindari selalu membaca formulir pertanyaan, hindari
mencatat, menggambar grafik.
17. Usahakan untuk tidak memberi pertanyaan hingga dapat menjelaskan alasan bertanya.
Seseorang dapat beranggapan bahwa informasi yang terkait dengan aspek sosial,
hubungan seksual, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, dan tempat tinggal sebagai hal
yang sangat privasi. Tanyakan informasi yang penting dan memiliki tujuan, karena
seseorang dapat merasa terusik dengan pertanyaan yang menyinggung hal pribadi.

II. IDENTIFIKASI INFORMASI

Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. Budi
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku Bangsa : Batak Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen protestan Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
.
Alamat : Sungai Badar Alamat Kantor :-

RT/RW : 002/- No. Telp/ HP :-

Kelurahan : Tungkal ulu
Kecamatan : Batang Asam
No. Telp/ HP : 0821761 98175
Alamat Kantor :-
No. Telp/ HP :-

A. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pada Tanggal : 13 Oktober 2022 Pukul : 15.00 wib
Oleh : Bidan ayu
1. Keluhan yang dirasakan : • sering muntah
• makanan atau minuman yang dikonsumsi selalu dimuntahkan
2. ProvokingIncident(Faktor Pencetus keluhan)
.......................................................
3. Quality(Seberapa sering/ durasi kekambuhan)
......................................................
4. Region(Dimana lokasi spesifik)
.............................................................................
5. Scale(Tingkat nyeri)
..............................................................................................
6. Timing(Kapan keluhan dirasakan)
.........................................................................
7. Gejala lain yang berkaitan
……..............................................................................
8. Hubungan dengan fungsi dan aktivitas fisik
...........................................................
9. Gambaran keluhan, seperti ruam, pendarahan, dan lain-lain
..................................
10. Bantuan medis sebelumnya, baik diagnosis dan pengobatan (efektivitas
pengobatan yang digunakan baik oleh diri sendiri maupun dari tenaga
kesehatan lain)
.........................................................................................................................
11. Kefektifan suatu terapi yang digunakan
................................................................

B. Riwayat Medis Terdahulu

1. Riwayat penyakit pada masa kecil : Tidak ada
(seperticampakgondonganataucacarair)
2. Skrining laboratorium : Tidak ada
(khususuntukpenyakitinfeksi,sepertihepatitis,sifilis,HIV)
3. Penyakit utama : Tidak ada
4 Riwayat rawat inap : - Tanggal: - Alasan: -

5. Riwayat pembedahan: - Tanggal: - Alasan: -

6. Riwayat kecelakaan : - Tanggal: - Alasan: -

(fraktur,cedera,tidaksadar)
7. Riwayat transfusi darah: - Tanggal: - Alasan: -
............................................
8. Alergi : Tidak ada
(makanan,debu,binatang,asma)
9. Alergi Obat : Tidak ada

10. Penyalahgunaan Alkohol : T i d a k a d a

11. Penyalahgunaan/ Ketergantungan Obat: Tidak
12. Kebiasaan:
a. Merokok: - Jumlah: - Durasi : -
b. Alkohol: - Jumlah: - Durasi : -
c. Cafein (Kopi, Teh, Soda,, Coklat):
......................................................................
d. Obat “rekreasi”
...................................................................................................
e. Keamanan (sabuk pengaman, helm) :
................................................................
13. Pola Tidur: Ba ik
14. Diet/ Malnutrisi: T ida k d ie t
15. Olahraga/aktivitas bersenang-senang:
................................................................
16. Bahaya ditempat Kerja (berdiri, duduk), terganggu (mata, otot), ventilasi,
terpajan zat kimia beracun: ................................................................
17. Bahaya Lingkungan (udara, air, pembuangan limbah, tempat perapian
terbuka, cat):
18. Penganiayaan Fisik/seksual pada masa kanak-kanak: ........................................
19. Uji skrining genetic: ................................................................
20. Penyakit Spesifik:
a. Diabetes: Tidak ada
b. Penyakit jantung: Tidak ada
c. TBC: Tidak ada .
d. Asma: Tidak ada
e. Hepatitis: Tidak ada
f. Penyakit ginjal dan infeksi saluran kemih : Tidak ada
g. Varises dan tromboflebitis, kelenjar dan endokrin: Tidak ada
h. Gastrointestinal: T i d a k a d a
i. Kanker: Tidak ada
j. Hipertensi: Tidak ada
k. HIV/AIDS: Tidak ada
l. Penyakit Kejiwaan: Tidak ada
m. Epilepsi: T i d a k a d a
n. Diskrasia darah (anemia): Tidak ada
o. Kelainan makan: Tidak ada
21. Pengobatan:
a. Diprogramkan : -
b. Tidak diprogramkan : -

C. Riwayat Keluarga
1. Usia Ibu: 50 tahun Usia Ayah: 56 tahun
2. Status (Hidup/ telah meninggal dunia): Hidup
3. Retardasi mental: Baik
4. Kanker: Tidak ada
5. Penyakit jantung: Tidak Ada
6. Hipertensi: T ida k Ad a
7. Diabetes: Tidak Ada
8. Penyakit ginjal: Tidak Ada
 9. Penyakit Mental: Tidak ada
10. Kelainan kongenital: Tidak ada
11. Kehamilan ganda: T i d a k a d a
12. TBC: Tidak Ada
13. Epilepsi: Tidak ada
14. Diskrasia darah (anemia): T i d a k a d a
15. Alergi: T i d a k a d a
16. Cacat genetic: T i d a k a d a
17. Penyakit autoimun: Tidak ada

C. Riwayat menstruasi
1. Usia menstruasi: 15 tahun
2. Frekuensi (Siklus): 28 hari
3. Lama: 5-6 hari
4. Jumlah darah yang keluar: normal
5. Karakteristik darah yang keluar: normal (tidak ada gumpalan)
6. Dismenorea: tidak ada
7. Perdarahan uterus disfungsional: -
8. Penggunaan tampon: -
9. Sindrom syok toksik: -
10. Gejala pramenstruasi/ Sndrom premenstruasi: -
11. Gejala perimenopause: -

D. Riwayat Seksual
1. Jenis Hubungan Seksual (Heteroeksual/homoeksual/biseksual)
...........................................
2. Hubungan Monogami: ................................................................
3. Frekuensi seksual: ................................................................
4. Kepuasan hubungan seksual: ................................................................
5. Masalah
a. Pemanasan tidak cukup: ................................................................
b. Pelumasan tidak cukup: ................................................................
c. Kurang pertimbangan terhadap hal-hal pribadi:
.........................................................
d. Nyeri, vaginismus: ................................................................
e. Takut akan menyakiti janin, jika sedang hamil:
............................................................
f. Masalah pada pasangan (impotensi, ejakulasi dini):
......................................................
g. Perdarahan pascakoitus: ................................................................
h. Kekerasan seksual: ................................................................

E. Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G : P: A:
2. Tipe Golongan Darah Rh dan ABO
3. Pada Setiap Kehamilan
Komplikasi Bayi Nifas
No Tgl Usia Jenis
Lahir Kehamilan Pers Ibu Bayi Peno JK BB PB Kead Lactas Lactas Keada
/ alina long a an i i an
umur n

4. Riwayat Kehamilan ini :

 - HPHT : ..............................................
- TTP : ..............................................
- Keluhan-keluhan : Trimester I : ..............................................
Trimester II : ..............................................
Trimester III : ..............................................
- Pergerakan anak pertama kali : ..............................................
- Pergerakan anak 24 jam terakhir : ..............................................
Kurang 10 kali 10-20 kali > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :
< 15 detik > 15 detik

F. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas: T i d a k a d a
2. Infeksi Vagina: Tidak ada
3. Penyakit menular seksual (PMS) (klamidia,sifilis,gonoroe,herpes, trikomonas,kondiloma,akuminata):
: Tidak ada
4. Servisitis kronis : Tidak ada
5. Endometritis : T i d a k a d a
6. Penyakit Radang panggul: Tidak ada
7. Kista (Bartolini,Ovarium): : Tidak ada
8. Endometriosis : Tidak ada .
9. Mioma: T i d a k a d a
10. Polip: Tidak ada
11. Massa payudara: Tidak ada.
12. Pap smear yang abnormal: Tidak ada
13. Biposi : Tidak ada
14. Kanker Ginekologi: Tidak ada
15. Pembedahan ginekologi: T i d a k a d a
16. Perkosaan: Tidak ada

G. Riwayat Kontrasepsi
1. Apakah kontrasepsi yang digunakan: ................................................................
2. Pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi :
...............................................
3. Metode Kontrasepsi yang digunakan
a. Tipe : ...............................................
b. Kepuasan: ...............................................
c. efek samping: ...............................................
d. konsistensi penggunaan: ...............................................
e. lama pemakaian saat ini digunakan: ...............................................
4. Metode Kontrasepsi sebelumnya digunakan:
a. Tipe: ...............................................
b. lama pemakaian masing-masing kontrasepsi: ...............................................
c. efek samping masing-masing kontrasepsi: ...............................................
d. alasan berhenti digunakan: ...............................................
H. Riwayat Kontrasepsi Hormon
1. Alasan penggunaan hormon kontrasepsi: ...............................................
2. Terapi pengganti hormone: ...............................................
a. (pada saat ini, masa lalu, lama penggunaan): ...............................................
b. Tipe: ...............................................
c. efek samping: ...............................................
I. Riwayat Irigasi (DouchingVagina)
1. Frekuensi: ...............................................
2. Metode: ...............................................
3. Larutan yang digunakan: ...............................................
4. Alasan melakukan douching:...............................................
5. Lama penggunaan: ...............................................
6. Terakhir kali melakukan douching:...............................................
7. Kapan terakhir digunakan: ...............................................
III. PENGKAJIAN FISIK
Prinsip Melakukan Pengkajian Fisik :
a. Cuci tangan
b. Pastikan kuku tangan bersih dan dipotong pendek
c. Sampaikan apa yang akan dilakukan secara umum (mis: beri tahu daerah mana
yang akan anda sentuh atau lakukan pemeriksaan
d. Gunakan sentuhan yang lembut
e. Upayakan pendekatan dan mempertahankan menjaga privasi
f. Selimuti bagian tubuh yang terbuka
g. Aturlah pemeriksaan anda sebagai berikut :
- Lakukan pemeriksaan dari kepala hingga kaki
- Minimalkan gerakan tubuh (mis: ketika pasien berada pada posisi duduk,
sedapat mungkin lakukan beberapa tindakan)
- Lakukan pemeriksaan yang harus menyentuh bagian tubuh yang mengharuskan
anda mencuci tangan kembali pada akhir pemeriksaan (mis:bagian bawah kaki
nya)
- Pastikan pemeriksaan dilakukan secara berurutan
h. Waspadai setiap halyang tidak konsisten antara riwayat wanita tersebut dan hasil
pemeriksaan fisik yang anda lakukan
i. Beritahu hasil pemeriksaan fisik anda kepada pasien

PENGUKURAN FISIK

1. Suhu : 38°C
2. Denyut Nadi : 100x/m
3. Pernapasan : 28x/m
4. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
5. Tinggi Badan : 168 cm
6. Berat Badan
- BB sebelum hamil : 50 kg
- BB setelah hamil : 62 kg
7. LILA : 28
8. Kulit dan Rambut
a. Kulit :
- Pruritus : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Tahi lalat : Ada
- Lesi : Tidak ada
- Kecenderungan mengalami memar : Tidak ada
- Karakter umum (mis : kering, berminyak) : Berminyak
 - Hirsutisme : Tidak ada
b. Rambut dan kulit kepala :
- Karakter umum (seperti kering, berminyak) : Berminyak
- Kerontokan : Ada
- Menggunakan rambut palsu : Tidak
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut : Berketombe

OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN
a. Kulit :
- Suhu : Memiliki penyakit turgo
- Warna pigmentasi, pucat, sianosis, ikterik : pucat kekuningan
- Kelembapan : Tidak
- Turgor : ………………………….
- Tahi lalat : Terdapat beberapa
- Jaringan parut : Normal .
- Ruam, lesi, memar : Tidak ada
- Pola cedera (missal : luka bakar) : Tidak ada
- Tumor : Tidak ada
b. Rambut dan kulit kepala :
- Pola rambut : Normal
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut, lesi : berketombe
- Alopesia (ada bagian yang botak) : bagian kepala belakang
- Karakter umum (mis: kering, berminyak) : berminyak
- Ada benjolan : tidak ada

9. Kepala :
a. Nyeri kepala
- Lokasi nyeri : Tidak ada
- Waktu ketika timbul nyeri : Tidak ada
- Frekuensi : Tidak ada
- Tipe nyeri : Tidak ada
- Keparahan nyeri : Tidak ada
- Faktor penyebab yang diketahui : Tidak ada
- Gejala terkait (mis: mual, muntah, pusing) : Tidak ada
b. Sinkop (kehilangan kesadaran) : Tidak ada
c. Sinusitis : Tidak ada
OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN

a. Ukuran : Normal
b. Bentuk : Bulat
c. Kontur : Normal
d. Kesimetrisan Wajah : Normal
 e. Lokasi dan struktur wajah. : Normal
f. Gerakan involunter : Normal
g. Nyeri tekan pada sinus frontal dan maksila : Normal
10. Mata :
a. Penglihatan kabur : Tidak
b. Scotomata (bintik buta pada penglihatan) : Tidak
c. Diplopia (pandangan ganda) : Tidak
d. Bitnik pada pandangan : Tidak
e. Sinar yang menyilaukan : Tidak
f. Tekanan atau gejala nyeri : Tidak ada
g. Fotofobia (peka terhadap cahaya) : Tidak
h. Lakrimasi (mengeluarkan air mata berlebihan) : Tidak
i.Rabas, kemerahan, rasa terbakar : Tidak
j. Evaluasi klien tentang ketajaman pandangannya dan perubahan terakhir : Baik
k. Penggunaan kaca mata atau lensa kontak. : Tidak
l.Cedera : Tidak ada
m. Penyakit atau kondisi khusus lain : Tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Kelopak mata :
- Edema : Tidak
- Tanda-tanda infeksi : Tidak
- Reflex mengedip : Normal
- Massa :Normal
- Lesi : Normal
- Ptosis (kelopak mata jatuh) : Tidak
b. Bulu mata : Baik
c. Kelenjar air mata : Normal
d. Gerakan mata involunter : Normal
e. Warna konjungtiva bawah : Normal
f. Warna sklera : Normal
g. Lensa dan kornea : Tidak ada
h. Strabismus (mata juling) : Tidak
i. Ukuran dan bentuk pupil : Normal
j. Gerakan parallel mata : Normal
k. Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
l. Tonjolan bola mata dengan menekan mata dengan jari : Tidak ada
m. Pemeriksaan oftalmoskopik :
- Ada refleks merah : Tidak ada
- Warna dan bentuk lempeng optic : Tidak ada
- Bentuk, ukuran retina : Normal
- Area yang mengalami perdaraham: Tidak ada
 - Warna dan bentuk makula : Baik
- Papilledema : Baik

11. Telinga :
a. Evaluasi klien tentang ketajaman pendengarannya
b. Sakit telinga
c. Rabas
d. Tinnitus (bising telinga)
e. Vertigo
f. Infeksi, cedera
g. Nyeri

OBSERVASI PEMERIKSAAN

a. Pembesaran atau nyeri tekan pada mastoid :

b. Ketajaman pembesaran secara umum :
c. Letak telinga di kepala :
d. Bentuk, tonjolan, lesi dan rabas pada aurikula :
e. Warna, sumbatan, lesi, edema pada saluran pendengaran eksternal :
f. Pemeriksaan membran timpani dengan alat otoskopik :
- Warna :
- Tonjolan :
- Gambaran bayangan telinga :
- Jaringan parut, perforasi :

12. Hidung :
a. Sumbatan pada hidung/kkesulitan bernafas
b. Epistaksis (pendarahan lewat hidung)
c. Rabas pada hidung dalam
d. Evaluasi klien tentang kemampuannya mencium bau
e. Cedera
f. Frekuensi terkena flu

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Napas cuping hidung :
b. Deformitas atau penyimpangan septum :
c. Kesimetrisan :
d. Rongga hidung bebas sumbatan :
e. Perforasi septum nasal :
f. Pemeriksaan nasal dengan speculum :
- Ukuran, tanda infeksi, edema pada konkanasalis :
- Polip, tonjolan, sumbatan :
- Ulserasi, lesi, titik perdarahan :
- Rabas :
- Warna mukosa :

13. Mulut dan tenggorokan :

a. Sakit gigi :
b. Perdarahan, lesi, nyeri atau edema gusi :
c. Cabut gigi dan penggunaan gigi palsu :
d. Kesulitan mengunyah dan menelan :
e. Nyeri, lesi, perdarahan atau edema bibir :
f. Nyeri, lesi tumor atau perdarahan mulut :
g. Nyeri, lesi, warna tekstur, tumor, perdarahan, edema pada lidah
h. Frekuensi sakit tenggorokan :
i. Jumlah rokok yang dihisap setia hari :
j. Pembedahan (tonsilektomi) :
k. Evaluasi klien tentang kemampuan mengecap :
l.Perubahan suara :
m. Perawatan gigi :
 OBSERVASI PEMERIKSAAN
a. Bau napas : Tidak
b. Bibir
- Kesimetrisan :
- Warna :
- Lesi :
- Edema :
- Tumor :
c. Mulut dan mukosa :
- Lesi/tumor :
- Plak :
- Ketuhan palatum :
d. Gigi :
- Kondisi perbaikan gigi :
- Gigi tanggal :
- Karies :
e. Gusi :
- Perdarahan :
- Lesi :
- Warna gusi :
- Edema :
- Terdapat pus atau eksudat :
f. Lidah :
- Kesimetrisan :
- Tekstur :
- Tumor :
- Kelembaban :
- Pergerakan lidah :
g. Uvula :
- Deviasi uvula :
- Ukuran :
- Pembesaran :
h. Orofaring :
- Tanda infeksi pada faring :
- Perdarahan :
- Tanda bercak pus :
- Kesimetrisan :
- Pembesaran tonsil :

14. Leher :
a. Nyeri atau kekauan pada leher :
b. Keterbatasan gerakan leher :
c. Pembesaran tiroid :
d. Cedera, deformitas :
e. Kelenjar tiroid (system endokerin) :
- Peka terhadap suhu lingkungan :
- Jumlah keringat yang berlebihan :
- Perubahan emosi :
- Perubahan denyut jantung :
- Perubahan berat badan :
- Perubahan tingkat energy :
- Hasil uji fungsi laju metabolism :
- Riwayat penyakit kelenjar tiroid :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Pembesaran ata yeri tekan pada kelenjar saliva, submaksila

b. Denyut kartoid
c. Denyut nadi abnormal
d. Distensi vena
e. Rentang pergerakan sendi
f. Pembesaran, tumor, kesimetrisan, nyeri tekan
g. Kesimetrisan dan penyimpangan posisi trakea
 15. Sistem Kardiorespirasi
a. Dada dan paru-paru :
- Konfigurasi :
- Kesimetrisan :
- Ukuran :
- Massa :
- Retraksi atau penonjolan interkosta :
- Kesimetrisan gerak pernapasan :
- Frekuensi, kedalaman, irama dan system pernafasan :
- Taktil fremitus :
- Auskultasi paru :
- Ukuran Jantung :
- Penonjolan / pulsasi jantung :
- Frekuensi irama jantung :

16.
Payudara
a. Bentuk :
b. Nyeri :
c. Rabas pada puting susu :
- Pengeluaran putting susu :
- Areolla mammae :
- Benjolan/massa :
17. Abdomen :
a. Kesimetrisan :
b. Ukuran :
c. Jaringan parut :
d. Pigmentasi :
e. Memar :
f. Massa :
g. Nyeri tekan :
h. Pembesaran organ dalam :
i. Denyut nadi femoralis :
j. Hernia umbilikalis :
k. Diastasis rekti :
l. Pembesaran limfe :
m. Pemeriksaan rectum :
n. Linea :
o. Striae :
p. Bekas operasi :
q. Pergerakan janin :
r. Pemeriksaan khusus kebidanan
Kontraksi : Tidak ada Ada
Palpasi Uterus :
Leopold I : - TFU :.............jari diatas/dibawah…………..
Pertengahan antara ……………………………….
(Metodespiegelberg/Mc.Donal)....................................Cm
Leopold II : - Punggung Janin : Kanan Kiri
- Bagian Ekstremitas Janin : Kan an Kiri
Lain-lain ..............................................
Leopold III : Persentase Bokong Persentase Kepala
Lain- lain ..............................................
Leopold IV : .......................................................................
Convergen Divergen
s. Auskultasi : ..............................
t. Punctum Maximum : ..............................
u. Frekuensi : ..............................
v. TBBJ : ..............................
Pengukuran Panggul Luar
w. Distansia Spinarum : ..............................
x. Distansia Cristarum : ..............................
y. Conjugata Externa : ..............................
z. Lingkar Panggul : ..............................
aa.
18. System genitourinarius :
a. Perkemihan :
- Frekuensi :
- Urgensi :
- Dysuria :
- Hematuria :
- Nokturia :
- Nyeri pada pinggang dan punggung bawah :
- Polyuria atau oligouria :
- Pyuria :
- Inkontinensia :
- Riwayat infeksi saluran kemih/ginjal :
b. System ndokrin/adrenal :
- Perubahan pada pigmentasi kulit :
- Kelemahan :
- Gejala yang mengarah k hipoglikemia :
- Hipotensi postural :
c. Genetalia :
- Lesi :
- Tanda-tanda trauma :
- Rabas/karakter warna, bau :
- Penyakit menular seksual :
- Riwayat douching :
- Riwayat menstruasi :
- Hubungan seksual :
- Riwayat obstetric :
- Riwayat keluarga berencana :
- Tanggal dan hasil pemeriksaan papsmear terakhir :
- Vulva Pengeluaran : Tidak ada Ada
Varices : Tidak ada Ada
Kemerahan : Tidak ada Ada
- Perineum Bekas luka : Tidak ada Ada
Lain-lain : Tidak ada Ada
19. Sistem Otot-Rangka-Pembuluh Darah
a. Nyeri sendi, kekakuan, pembengkakan, kemerahan, panas :
b. Kelemahan otot, kram, nyeri, kedutan, tremor, paralisis, parestesia, atrofi :
c. Nyeri tulang, cedera, kelainan (scoliosis, lordosis, kifosis) :
d. Keterbatasan gerak pada punggung atau rentang pergerakan pada ekstremitas
:
e. Edema ekstremitas :
f. Varises, klaudikasi intermiten ( nyeri tungkai atau oto betis ketika sednag
berjalan atau melakukan latihan fisik), rasa panas atau nyeri tekan pada
tungkai bawah:
g. Riwayat penyakit artritis, gout, distrofi, tromboflebitis, panas, osteomyelitis,
fraktur, penyakit lempeng sendi, skiatika yang telah diketahui :

Observasi dan pemeriksaan:

a. Lengkung dan pergerakan tulang belakang :
b. Nyeri tekan pad akolumna spinalis tulang belakang ;
c. Denyut nadi radialis dan pedialis :
d. Deformitas rangka :
e. Rentang pergerakan ekstremitas :
f. Edema (jari, wajah, kaki, pratibia) :
g. Varises: (panas dan atau nyeri tekan pada betis) :
 h. Panas, pembengkakan, atau kemerahan pada sendi :
i. Tanda Homan :
j. Panjang, ukuran, edema. Lesi. Kemerahan, suhu kulit, nyeri tekan atau nyeri,
atrofi otot, kontraktur, warna, jaringan parut, atau Gerakan esktremitas
involunter
k. Reffleks tendon dalam :
l. Klonus :
m. Jari tabuh (clubbing), sianosis, atau kelainan lain pada kukujari
n. Tanda atau jejak khusus jarum
o. Tremor pada jaringan

20. Tinjaun Ulang Sistem Tubuh Yang Lain

Sistem Saraf Pusat

1. Umum
a. Sinkop, kehilangan kesadaran, kejang, vertigo
b. Riwayat meningitis, ensefalitis, stroke yang diketahui
2. Status Kejiwaan
a. Gangguan bicara, gangguan memori
b. Status emosi, gugup, suasana hati, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
c. Perubahan pola tidur insomnia, pola aktivitas
d. Riwayat “putus saraf”, depresi
3. Motorik
a. Gerakan yang tidak halus (ataksia), kelemahan (paresis), paralisis
b. Tremor atau kedutan otot
4. Sensorik
a. Nyeri radikalis atau nyeri neuralgia (kepala, leher, badan, ektremitas)
b. Parestesia (sensasi kulit terbakar atau seperti ada yang merangkak)
c. Hipoestesia (penurunan sensasi taktil)
d. Anastesia (kehilangan sensasi)
e. Hiperestesia (sensivitas kulit atau indera khusus)

21. Sistem Limfatik dan Hematopoietik

1. Kelenjar Limfatik: Pembengkakan kelenjar getah bening
2. Hematopoietik:
a. Memar atau perdarahan yang tidak lazim atau berlebihan:
b. Riwayat anemia dan terapi yang diketahui:
c. Riwayat transfuse darah dan reaksinya:

22. Pinggang ( Periksa ketok: Costa, Vertebrata, Angel, Tendons)

Nyeri Tidak ada Ada
23. Ekstremitas
d. Oedema pada tangan & jari : Tidak ada Ada, .................
e. Oedema Ekstremitas bawah : Tidak ada Ada, .................
 f. Varices : Tidak ada Ada, .................
g. Refleks Patella : Kanan Positif
Negatif

Kiri Pos itif N egatif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : ..............................
Protein Urine : ..............................
Glukosa Urine : ..............................
Golongan darah : ..............................
USG : …………………..

Medan.......................20...
Mahasisw
Dosen Institusi:1..................................( a
..............................................................)

2....................................( )
( )
Preseptor :1..................................( )

2................................... ( )