Asuhan Keperawatan Intranatal Care Pada Ny.

SMU
G1P0A0 dengan KPD & Gawat Janin (Sectio Caesarea) Usia Kehamilan
38-39 Minggu Di Ruang VK RSUD dr. Hasri Ainun Habibie

OLEH :
SUMIYATI MOO
(841722002)

Perceptor Klinik Perceptor Akademik

Ns. Elha Ingria N. Hamzah, S.Kep Ririn Adam, S,T. Keb Ns. Fahmi A. Lihu, M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
TAHUN 2022
 Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Pada By. Ny. SMU
G1P0A0 dengan Usia Kehamilan 38-39 Minggu Di Ruang VK
RSUD dr. Hasri Ainun Habibie

OLEH :
SUMIYATI MOO
(841722002)

Perceptor Klinik Perceptor Akademik

Ns. Elha Ingria N. Hamzah, S.Kep Ririn Adam, S,T. Keb Ns. Fahmi A. Lihu, M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
TAHUN 2022
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Intranatal Care Pada Ny. SMU
G1 P0A0 dengan KPD & Gawat Janin (Usia Kehmilan 38-39 Minggu)
Di Ruang VK RSUD dr. Hasri Ainun Habibie

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Sumiyati Moo Tanggal pengkajian :
Nim : 841722002 Ruangan/RS :
Tanggal MRS :

I. DATA UMUM DATA PENDAMPING

1. Inisial klien : Inisial :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : Suku :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
6. Suku : Agama :
7. Agama : Hubungan dgn pasien :
8. Alamat : Alamat :

II. DATA UMUMKESEHATAN

1. TB/BB: ..........................cm/...........................kg
2. BB sebelum hamil..........................................kg
3. Masalah Kesehatan khusus:................................................
4. Obat – obatan :....................................................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):.......................................................
6. Diet Khusus:...............................................................................................
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar) :

8. Frekuensi BAB/BAK:................................................................................

9. Masalah BAB/BAK:..................................................................................

10. Kebiasaan waktu tidur:...............................................................................

III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri :G...........P............A.............H.............
HPHT :...................................Taksiran partus :.........................
Usia Kehamilan :
Jumlah anak di rumah:...................................................
1. Jenis Umur Cara Penolong Penyulit BB Keadaan
No Umur
Kelamin kehamilan Lahir Persalinan persalinan Lahir saat ini

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) :...................

2. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :.........................................
3. Masalah kehamilan yang lalu :......................................
4. Masalah kehamilan sekarang:.................................

5. RencanaKB:............................................................
6. Makanan bayi sebelumnya : ASI? PASI? lainnya*
7. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/ metoode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain
8. Jelaskan :.............................................................................................................

9. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu:.........................................................

10. Masalah dalam persalinan yang lalu:...................................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINANSEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam:.......................................................

2. Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam):..........................................................

3. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Denyut jantung janin : Frekuensi :........................................
Kualitas :........................................
5. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil ...........kg. Sebelum Hamil ...... Kg, Setelah Hamil ...... Kg
TTV : TD...............mmHg, N.............x/mnt,SB..........oC, R x/mnt

Kepala dan leher :...................................................................(normal/tidak)

Jantung :...................................................................

Paru :...................................................................

Payudara :..................................................................

Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan

obstetrik) ..............................................................................................................................
..
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Ekstremitas :edema/tidak...............................................................
Refleks :...........................................................................
7. Pemeriksaan dalam pertama : (jam) .................oleh:............................................
Hasil :..............................................................................................

8. Ketuban : (utuh/pecah)
jika sudah pecah : tgl/jam:...........................................................
Warna..............................................
9. Laboratorium...................................
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan :....................................................................

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:....................................................

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :..................................................

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :......................................

VI. LAPORAN PERSALINAN
a. Pengkajian awal persalinan
1. Tanggal : .................................. Jam:........................................
2. TTV : TD...................mmHg, N : .................x/mnt, SB :...........oC,R : ...............x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I :............................................................................................
Leopold II:............................................................................................
Leiopold III :........................................................................................
Leopold IV :.........................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam :............................................................................

5. Pemeriksaan perineum :.................................................................................

6. Pengeluaran pervaginam :..............................................

7. Perdarahan pervaginam: tidak/ya. Jumlah..................ml

8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
9. DJJ :(frekuensi/kualitas)....................................................................................
10. Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : ..................................................
11. Masalah :

b. Kala Persalinan
1. KalaI
I. Mulai persalinan : (tanggal/jam).....................................................
II. Tanda dan gejala : ............................................................................
 III. Lama Kala I : (jam/menit/tidak).....................................................
Fase Laten (1-3) :
Fase aktif (4-lengkap) :
IV. Keadaan psikososial : ....................................................................
V. Kebutuhan khusus klien :..............................................................
VI. Tindakan :................................................................................
VII. Pengobatan : ...................................................................................
VIII. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

2. Kala II
a. Kala II dimulai : (Tgl/jam):....................................................................
b. TTV : TD................mmHg. N .............x/mnt,
S....................oC,P...............x/mnt
c. Lama kala II :(jam/menit/detik).......................................................
d. Keadaan psikososial :.......................................................................
e.
Kebutuhan khusus klien:..................................................................
f.
Tindakan :.........................................................................................
g.
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika ruptur, tingkat ruptur :...................
h.
Bonding ibu dan bayi (inisiasi menyusu dini): ...................................
i.
TTV bayi : TD.............mmHg, N................x/mnt,
S...................oC,P.................x/mnt
j. Pengobatan : ........................................................................................................
Catatan kelahiran:
- Bayi lahir jam :...................................................
- Cara Persalinan :……………………………….
- Jenis Kelamin : ..................................................
- Nilai APGAR
Menit I: ....... A:
…...................,P:.....................,G:.......................,A:.......................R:....................
Menit V: .........
A:…...................,P:.....................,G:.......................,A:.......................R:....................
- BB/PB/Lingkar Kepala:.....................gram..........................cm.......................cm
- Karakteristik khusus bayi :.........................................................................
 - Kaput suksadaneum/cephal hematoma :....................................................
- Anus : berlubang/tertutup*
- Perawatan tali pusat : ................................................................................
- Perawatan mata :........................................................................................
3. Kala III
a. Mulai jam : .........................
b. TTV : TD.................mmHg, N.................x/mnt,
SB.....................oC,R..................x/mnt
c. Tanda dan gejala : ..........................................................
d. Plasenta lahir jam:..........................................................
e. Cara lahir plasenta:.........................................................
f. Karakteristik plasenta:....................................................
g. Diameter................cm
h. Ketebalan...............cm
i. Panjang tali pusat : ....................................
j. Jumlah pembuluh darah:...........................arteri...........................vena
k. Insersio tali pusat :.....................................
l. Kelainan :...................................................
m. Pengeluaran darah pervaginam...................................ml
n. Karakteristik perdarahan:..................................................
o. Keadaan psikososial :........................................................
p. Kebutuhan khusus:............................................................
q. Tindakan:...........................................................................
r. Pengobatan :...................................................................

4. Kala IV
a. Mulai jam : .....................
b. TTV : TD...................mmHg, N : .....................x/mnt,
S : ....................oC, P :.........................x/mnt
c. Kontraksi uterus : ........................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Pengeluaran darah pervaginam..........................ml
e. Karakteristik : ...........................................................
f. Tindakan : ................................................................
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Pada By. Ny. SMU
Di Ruang VK RSUD DR. HASRI AINUN HABIBIE

Nama Mahasiswa : Sumiyati Moo Tanggal pengkajian :

Nim : 841722002

I. FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama :By. Ny. SMU
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kondisi Umum :
TTV :
Riwayat kelahiran
- BB :
- Panjang badan :
- Suhu :
- Lingkar Kepala:
- Lingkar dada:
- Lingkar Perut
- Masalah dalam proses kelahiran:
- Lanugo:
- Vernix kaseosa :
- Mekonium :
- Warna tubuh:
- APGAR Score
- Menit I:
A:…...................,P:.....................,G:.......................,A:.......................R:....................
Menit V :
A:…...................,P:.....................,G:.......................,A:.......................R:....................
- Usia gestasi:

Pemeriksaan Reflek
- Reflek moro:
- Reflek menggegam:
- Reflek mengisap:
- Reflek tonik neck:
- Tonus otot/aktivitas:
- Kekuatan menangis:
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Bentuk kepala:
- Ubun-ubun:
- Mata:
- Telinga:

- Hidung :

- Mulut :
Reflek menelan dan menghisap: .......................................................................................
labioskisis ( ),palatoskisis ( ), sianosis( )

b. Punggung
- Keadaan punggung : Normal/baik ( ), Lecet ( ), lordosis( ), Scoliosis ( ), Kifosis ( )
- Fleksibiltas tulang punggung:

c. Thorak
- Bentuk dada:
- Jenis pernapasan:
- Frekuensi napas:
d. Abdomen
- Bentuk abdomen:
- Bising usus:
e. Ekstremitas
- Jari kaki :
- Jari tangan:
- Pergerakan kaki:
- Pergerakan tangan:
- Garis telapak kaki:
- Warna ektremitas:
- Posisi ekstremitas:
f. Alat reproduksi
- Laki-laki (penurunan testis):
- Perempuan (labia minora, mayora, keluaran):
g. Fungsi eliminasi
- Fungsi miksi : ...................... Frekuensi BAK.........,Warna..........., Jumlah ..................
- Anus : .................................. Frekuensi BAB ............ Warna ......., Jumlah ........................

Diagnosa Medis
Pola Fungsi Kesehatan Bayi
5. Nutrisi dan metabolisme :

6. Istirahat dan tidur :

7. Aktifitas dan latihan :

8. Lainnya :

Obat –obatan yang diberikan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Pemeriksaan Lab :

Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...........................
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
...........................…………………………………………………………………………