PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : FITRIYANTI DAENG SIJAYA Tanggal Pengkajian : 08.03.2022

NIM :A1C121004 RS/Ruangan :RSIA
i. DATA UMUM
Inisial klien : Ny A (33th) Nama Suami : Tn. A (32th)
Pekerjaan : PNS Guru Pekerjaan : TNI
Pendidikan Terakhir : S2 Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama :Islam
Suku bangsa : Selayar
Status perkawinan : Suami
Alamat : asrama vonkan 10/serbu
ii. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB :164 cm/61kg
BB sebelum hamil : 57 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : .................................................................................................
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak memiliki alergi
Diet khusus : idak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat
dengar)*
Lain-lain : .......................................................................................................
Frekuensi BAB/BAK :...................................................................................
Masalah BAB/BAK : ..................................................................................................
Kebiasaan waktu tidur : ..............................................................................................
iii. DATA UMUM
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G2P1A 0 H ..............(minggu)
HPHT : 05.06.2021 Taksiran partus : ................................................
Jumlah anak di rumah : 1
 N Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
o kelamin
1. Normal 2.3 sehat 5 thun
2. Normal 2.5 sehat 1 hari

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada masalah
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah
Rencana KB : .berencana KB
Makanan bayi sebelumnya : ASI dan PASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam
nifas/metode KB/prawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain,
jelaskan karena pasie berencana KB
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : .tidak tedapat masalah
iv. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : 07.03.2022/18. 05
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 07.03.2022/18. 05
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatannya): ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................
Denyut jantung janin : Frekuensi ...................................
Kualitas : ...................................
Irama : .......................................

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil :4 kg
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S............... oC P..............x/mnt
 Kepala dan leher : Kulit kepala: Bersih, Kontriksi rambut: Kuat, Distribusi
rambut : Merata, tidak ditemukan kelainan tidak terdapat benjolan.
Jantung : ......................................................................................................................
Paru-paru : ...................................................................................................................
Payudara : Payudara tidak tampak simetris, tampak hiperpigmentasi pada areola
mamae dan puting susu kanan dan kiri tampak menonjol. tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak ada pengeluaran colostrum,
putting susu menonjol
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) Striae: ada ,
Pembesaran: sesuai usia kehamilan. Leopold I TFU 3 jari atas pusat
px bagian fundus pada fundus teraba bulat dan tidak melenting
(bokong). Leopold II teraba bagian memanjang, melengkung, ada
tahanan keras seperti papan, dibagian kanan perut teraba bagian
kecil- kecil janin (punggung kiri). Leopold III pada segmen bawah
rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala). Leopold IV
belum masuk pintu atas
Ekstremitas : edema tidak
Refleks : Bayi menangis, tubuh kemerahan, gerakan aktif.
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) 10.30 oleh Dokter
Hasil : pembukaan 3
Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam : 07.03.2022/19. 10
Warna warna bening atau kekuningan
Laboratorium : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
v. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ............................................................................
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : merasa bahagia
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami selalu ada saat persalinan
berlangsung
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : .............................................
LAPORAN PERSALINAN
i. Pengkajian awal
 Tanggal : .08.03.22 Jam : 10.30
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S............... oC P..............x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Leopold I TFU 3 jari atas pusat px bagian fundus pada fundus
teraba bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Leopold II teraba bagian memanjang, melengkung, ada
tahanan keras seperti papan, dibagian kanan perut teraba bagian kecil- kecil janin
(punggung kiri)
Leopold III : Leopold III pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras,
bulat dan melenting (kepala).
Leopold IV : Leopold IV belum masuk pintu atas
Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 3 cm
Pemeriksaan perineum :
Dilakukan klisma (ya/tidak) : tidak
Pengeluaran pervaginam : lendir
Perdarahan pervaginam (ya/tidak) :.................
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : ................................................
DJJ : (frekuensi/kualitas) Punctum maksimum: 1/3 kuadran kiri bawah perut ibu,
Frekuensi: 127x/menit, Irama: Teratur, Intensitas: Kuat
Status janin : hidup, jumlah 1 dan janin aktif
ii. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 08.03.2022/14.30
Tanda dan gejala : pelepasan lender ada, darah ada
Lama Kala I : 4 jam
Keadaan psikososial : : ibu mengatakan kapan anak saya lahir apakah anak saya

akan sehat–sehat saja nantinya.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu untuk miring kiri di
tempat tidur, menganjurkan ibu untuk banyak minum.
Pengobatan : .........................................................................................................
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
14.30 Dalam 10 ‘ ada 2 X his lamanya 20 “
Dalam 10 ‘ ada 2 X his lamanya 30 “ 140 X/ ‘
15.30
Dalam 10 ‘ ada 2 X his lamanya 30 “ 132 X/ ‘
16.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 33 “ 132 X/ ‘
Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 140X/ ‘
17. 00 Anak lahir 140X/ ‘
18.30

Kala II
Kala II dimulai : 08.03.2022 / 19.10 WITA
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S............... oC P..............x/mnt
Lama kala II : 30 menit
Keadaan psikososial : ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina , dan ibu
tampak lega melahirkan bayinya.
Kebutuhan khusus klien : .............................................................................................
Tindakan : anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang , ajarkan ibu untuk

mengedan dengan baik , anjurkan ibu untuk minum bila his kurang

Perineum : rupture tingkat II

Bonding ibu dan bayi :.......................
TTV bayi : TD......................mmHg,N...............x/mnt S............... oC P..............x/mnt
Pengobatan : .................................................................................................................
Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam : 19.18 WITA
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : 8, 10, 10
Score 1 menit 5 menit 10 menit

Activity (aktivitas otot) 2 2 2

Pulse (denyut jantung) 2 2 2

Grimace (respons refleks) 1 2 2

Appearance (warna tubuh) 2 2 2

Respiration (Pernafasan) 1 2 2

Score 8 10 10

BB/PB/ : 2500 gr/ 46 cm A/S: 8/10

Karakteristik khusus bayi : ..........................................................................................
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : ......................................................................
Anus : berlubang/tertutup*
Perawatan tali pusat : jepit, potong, rawat tali pusat
Perawatan mata : dibersihkan dengan kassa steril.
Kala III
Mulai jam : .................
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S............... oC P..............x/mnt
Tanda dan gejala : ada semburan darah
Plasenta lahir jam : 19.25 WITA
Cara lahir plasenta : diregangkan , ditarik, diputar dengan melakukan masage

diatas fundus kearah dorsal kranial.

Karakteristik plasenta : kotiledon dan selaput lahir lengkap, ukuran 12 cm ,

panjang tali pusat ± 50 cm,pembuluh darah 2 arteri, 1

vena kelainan tidak ada.

Insersio tali pusat : tali pusat putih licin dengan panjang ± 50 cm,
Kelainan : ........................................................................................
Perdarahan : ± 50 ml
Karakteristik perdarahan :
Keadaan psikososial : dukungan dari suami saat proses hecting berlangsung
dan pelukan pada bayi
Tindakan : anjurkan ibu untuk banyak minum, ajarkan masage pada fundus uteri
dan hecting perinium, pemberian oxytosin amp.
Pengobatan : Asam mefenamat 3 x1 , cefadroxil 2x1, SF 1x1

Kala IV
Mulai jam : 21.25 WITA
TTV : TD 120/70 mmHg, N 77x/mnt S.36. 5oC P 20x/mnt
Kontraksi uterus :
Perdarahan : ± 30ml
Karakteristik : darah kenntal
Tindakan : tedapat robekan pada perineum tingkat II dan di hecting
 FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : ....................................... Tgl pengkajian : ...............................

Proses Kelahiran bayi :
Lahir tanggal : Selasa, 08.03.2022 / 19.10 WITA, jam 19.18 wib, jenis
kelamin : perempuan BB lahir : 2500 gr, PB lahir : 45cm, apgar score : 8,10,10.
Plasenta lahir jam : 19.25 WITA. Cara lahir plasenta : diregangkan , ditarik,
diputar dengan melakukan masage diatas fundus kearah dorsal kranial.
Karakteristik plasenta : kotiledon dan selaput lahir lengkap, ukuran 12 cm ,
panjang tali pusat ± 50 cm,pembuluh darah 2 arteri, 1 vena kelainan tidak ada.
Insersio tali pusat : tali pusat putih licin dengan panjang ± 50 cm,

Perawatan bayi yang dilakukan :