FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWTAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Data Biografis
Nama Klinen : N “M”
Tempar Tanggal Lahir : Ujung Pandang 31 Desember 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat /Tlpn :
Suku : Bugis Makasar
Agama : Islam
Status Pernikahan : Janda
Keluarga Terdekat Yang Dapat Di Hubungi : Tidak Ada
B. Riwata Hidup
1. Pasangan
Hidup : :-
Status Kesehatan :-
Umur :-
Pekerjaan : Kantor
2. Kematian
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-
3. Anak-Anak
Hidup :-
Nama & Alamat :-
Pasien mengatakan pasien tidak Tau apakah pasanganya sudah meninggal atau
masih hidup, karena dinggal pergi sama suaminya dan menikah lagi dengan orang
lain, dan pasien tidat mempunyai anak.
C. Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan Saat Ini :Tidak Ada
Pekerjaan Sebelumnya :Bidan
Sumber Pendapat Saat Ini :Tidak Ada
D. Riwayat Tempat Tinggal
Status Kepemilikan Rumah :Pasien Sendiri
Jumlah Kamar : 1 (Satu)
Jumlah Yang Tinggal Di Rumah :Sendiri
tetangga yang terdekat :tidak ada
E. Riwayat Aktivitas Waktu Luang
Hobi/minat :Main skit, bantitos dan lomba lari
Keanggotaan Organisasi :Tidak Ada
Liburan :Tidak suka berlibur
F. Sistem Pelayana Kesehatan Yamg Digunakan:
Dokter
G. Deskripsi Aktivitas Selam 24 Jam
Pasien hanya baring,makan,minum dan duduk apa bila mau makan
H. Riwayat Kesehatan
keluhan utama : Nyeri pada lutut sampai di pinggang.
Kleuhan lainya : P: Pasien Mengatakan Nyeri Pada Bagian Kedua Litut Samapai
Pinggang Dan Nyeri Pada Leher Samapai Tidak Bisa Menelan makanan
Q: Pasien Mengatakan Nyeri Seperti Di Tusuk-Tusuk.
R: Nyerinya Saat Di Gerak Kakinya
S: Pasien Mrngatakan Skala Nyerinya 4
T: Pasien Mengatakan Nyerinya Saat Di Gerak Kakinya Dengan Lamanya ±5 Menit.
Dan Pasien Tidak Bisa Miring Kanan Dan Mirirng Kiri Karena Bengka Pada Kedua
Lutut Sampai Bagain Pinggang, Pasien mengatakan tidak bisa tidur malam dan siang
akibat nyeri pada kedua lutut samapai pinggang yang dirasa, pasien mengatakan
tidakpernah mandi dan personal Hygiene Nya.
Pengetahuan/pemahaman tentang status kesehatan saat ini : Cukup
Pemahaman Mengenai Proses Menua : Cukup
Status kesehatan umum setahun yang lalu : Pasiem Mengatakan Sama Seperti ini
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Penyakit serius kronik : Tidak ada
Trauma : ada, pasien trauma dengan orang memotong leher, krna pasien pernah lihat
langsung orang memotong leher pada waktu kecil.
Perawatan di RS : Pesien tinggal sendiri di rumah tidak ada yang urus karena pasien
di tinggalkan sama suaminya, pasien di bawa oleh wartawan karena tidak ada yang
merawatnya sehingga dibawa di BRSLU GAU MABAJI GOA, nenek sudah 9 tahun
berasa di BRSLU GAU MABAJI GOA.
Oprasi : pasien belumpernah di oprasi
Riwayat obstetric : tidak ada
1. Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan
- - - -

2. Masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat : Tidak Ada

3. Riwayat alergi
Obat-obatan :Tidak ada
Makanan :Tida ada
Alergi :Tidak ada
Faktor lingkungan :Tidak ada
Faktor Lingkungan :Baik
4. Nutrisi
Intek Cairan :Setengah gelas / 24 jam
Jenis cairan :Air putih
Diet khusus :-
Pembatasan makanan :-
 I. RIWAYAT KELUARGA

X X
X X

X X

X X X X

72 TAHUN

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
? : Tidak Diketatahui
: Tinggal Serumah
Komentar :
Generasi I :
- Pihak ibu : kakek dan nenek sudah meninggal factor usia
- Pihak ayah : kakek dan nenek meninggal karena faktor usia
Generasi II :
- ibu dan bapak : dimana ibu adalah anak tunggal dan sudah meninggal karena
factor penyakit, dan bapak adalah anak pertama dari saudara kedua anak kedua
adalah perempuan dan sudah meninggal semua karena factor usia .
 Generasi III :
- pasien naka kelima dari 4 bersau dara, anak pertama p, anak kedua p, anak
ketiga l, anak ke 4 p dan anak ke 5 adal pasien, saudara pasien sdah meninggal
semua karena factor usia.
J. TINJAU SISTEM
1. Status vital
(TD: 110/70 mmHg), (P: 20 x/m ), (N: 73 x/m), (S:36,1 OC ), (SPO2 :93)
2. Status generalis
Hemopteo : Tidak
Perdarahan/Memar: Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat Transfuse Darah :Tidak
kepala :
sakit kepala :ya
Trauma berarti pada masa lalu :ya
Gatal pada kulit kepala : Tidak
leher :
Kekakuan : ya
Nyeri/nyeri tekan : ya
Benjol/massa :ya
Keterbatasan gerak : ya
Mata :
Perubahan penglihatan : ya
Kacamata : ya
Nyeri :ya
Air mata berlebihan :ya
Bengkak sekitar mata :tidak
Kabur :ya
Fotofobia :tidak
Riwayat infeksi :tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : pasien lupa
Dampak pada aktivitas sehari-hari :ada
Telinga :
Perubahan pendengaran :ya
Tinitus :tidak
Vertigo :tidak
Sentivitas pendengaran :ya
Alat bantu pros tesa :ya
Riwayat infeksi :tidak
Tanggal pemeriksaan terakhir :pasien lupa
Kebiasaan perawatan :tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari :ada
Riwayat menopause :tidak
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP smear : pasien lupa
Mukuloskeletal :
Nyeri persendian :ya
Kekakuan :ya
Pembembekakan sendi : ya
Deformitas : ya
Spesme : tidak
Kram :ya
Kelemahan otot :ya
Masalah cara berjalan :ya
Nyeri punggung :ya
Protesa :tidak
Latihan/olahraga :tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada
Endokrin:
Intoleransi terhadap panas :tidak
Intoleransi terhadap dingin :tidak
Goiter :tidak
Pingmen tasi kulit /tekstur :tidak
Perubahan rabut :ya
Polifagia :tidak
Polidpsia :ya
Poliuria :tidak
Saraf pusat:
Sakit kepala :tidak
Kejang :tidak
Sinkope/heart attack :tidak
Paralisis :ya
paresis :ya
Masalah koordinasi :-
Tic/tremor/spasme : tidak
Parestesi :ya
Cedera kepala :tidak
Masalah memori :ya
psikososial :
Cemas :ya
Depresi :tidak
Insomnia :ya
Menangis :tidak
Gugup :tidak
Takut :ya
Masalah dalam pengambilan keputusan :ya
Sulit konsetrasi :ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada mada masalah :cukup
Stress saat ini :ya
Persepsi ttg kematian : cukup
Dampak pada aktivitas sehari-hari :ada

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari