ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN “INTOLERANSI

AKTIVITAS PADA NY”S” DI RUANG RINRA 1
RSUD HAJI MAKASSAR

Oleh:
Rahayu badar
NS0622036

CI Lahan CI Institusi

Ns.SIDARMI,.S.Kep INDRA DEWI,S.Kep.,Ns., M.Kep

NIP: 1970404199932004 NIDN: 0929128501

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASADUDDIN
2022
 PENGKAJIAN

DATA UMUM PASIEN

Nama : NY.S
Umur : 42 tahun No medical record : 0295537
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis: Hipertensi
Agama : Islam Tanggal pengkajian : 18/08/2022
Suku : Makassar Tanggal masuk : 16/08/2022
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : menikah
Alamat : ABD KADIR

Informan/keluarga
Nama : NY.R
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Hubungan dengan pasien : Anak pasien

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Nyeri

Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P : klien mengetakan nyeri dibagian kepala
Q : klien mengatakan sakit kepala berputar dan terasa berat dibagian tengkuk(nyeri tumpul dan
sangat menganggu kenyamanan
R :klien mengetakan sakit kepala dibagian belakang klien mengatakan sakit kepala tidak meneyebar
S :klien mengatakan nyeri sakit kepala yanag dialami menganggu asktivitas dan kenyamanan klien
skala nyeri 3
T: klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul selama 30 menit

Riwayat penyakit yang perna dialami : klien mengatakan pernah diabdomen sebelumnya
dengan penyakit hipertensi pada tahun 2022 klien mengatakan tidak pernah di oprasi
Riwayat kesehatan sekarang : nyeri pada tangan bagian kiri
Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Riwayat medikasi : tidak ada
Kesadaran : komposmentis somnolen apatis soporos koma
GCS: E=4, M=6, V=5

kebutuhan dasar Masalah

 keperawatan
1. Nutrisi
a. TB: 155cm BB:56 kg 23 IMT
b. Kebiasaan makan: 3 x/hari ( teratur)
c. Keluhan saat ini
v
Tidak napsi makan
Mual
Muntah
Sukar/sakit menelan
Nyeri ulu hati
Sakit gigi
d. Konjungtiva
e. Sklera
f. Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
g. Hernia/massa : tidak ada
h. Holisotis : tidak ada
i. Kondisi gigi/gusi : tidak ada kelainan pada gusi, gigi sudah tidak
lengkap
j. Penampilan lidah : lidah bersih
k. Bising usus : normal
l. Porsi makan yang dihabiskan : Ny.S menghabiskan makanan yang
diberikan dari rumah sakit
m. Makanan yang disukai : semua makanan yang lunak
n. Diet : tidak ada
o. Data lain: -
2. Cairan
a. Kebiasaan minum : 7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
b. Turgor kulit : tidak elastis
c. Warna : sawo matang
d. CRT : ˂ 3 detik
e. Mata cekung : tidak
f. Edema : tidak
g. Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
h. Asites : tidak
i. Spider naevi : tidak
3. Eliminasi
a. BAB : 1x/hari
• Warna : coklat
• Konsistensi: lunak
• Bau: khas
b. BAK: 3x4x/hari
• Warna: kekuningan
• Bau : khas
• Tampilan : -
• Volume : -
 c. Penggunaan kateter:-
4. Oksigenasi
• Bentuk dada : dada simestris kiki dan kanan
• Bunyi napas : vesikuler (normal)
• Respirasi : tidak ada kelainan
• Jenis pernapasan : hidung
• Premitus
• Sputum : tidak ada Tidak ada
• Sirkulasi oksigenasi : tidak ada kelainan masalah
• Dada : tidak ada kelainan keperawatan
• Data lain : -
5. istirahat dan tidur
• kebiasaan tidur : Malam : sering terbangun di malam hari
siang : tidak menentu kadang tidur dan tidak
• lama tidur : malam:6-7 jam siang : tidak menentu
• kebiasaan tidur : sering terbangun
• faktor yang mempengaruhi : nyeri yang dialami
• cara mengatasi : istirahat
• data lain : -
6. personal hygiene
• kebiasaan mandi
 sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum sakit 3x/hari
 setelah masuk RS :klien mengatakan selama sakit di waslap
1x/hari
• kebiasaan mencuci rambut
 sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum sakit 3x/hari
 setelah masuk RS : klien mengatakan selama sakit di waslap
1x/hari
• kebiasaan memotong kuku
 sebelum masuk RS : klien mengatakan memotong kuku 1 kali
seminggu
 setelah masuk RS : saat kuku panjang
• kebiasaan mengganti baju
 sebelum masuk RS : klien mengatakan ganti baju 2-3 kali sehari
 setelah masuk RS : klien mengatakan ganti baju 1 kali sehari
7. aktivitas-latihan
• aktivitas waktu luang : Istirahat
• aktivitas/hobi : nonton tv
• kesulitan bergerak : Tidak
• kekuatan otot
4 4
4 4

• tonus otot
4 4
4 4
 • postur
• tremor : tidak ada
• rentang gerak (ROM)
ekstremitas atas kanan
( √ ) fleksi ( √ ) ekstensi ( √ ) abduksi ( √ ) adduksi
( √ ) supinasi ( √ ) pronasi ( √ ) sirkumduksi
ekstremitas atas kiri
(√ ) fleksi (√ ) ekstensi (√ ) abduksi (√ ) adduksi
(√ ) supinasi (√ ) pronasi (√ ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kanan
(√ ) fleksi (√ ) ekstensi (√ ) abduksi (√ ) adduksi
(√ ) supinasi (√ ) pronasi (√ ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kiri
(√ ) fleksi (√ ) ekstensi (√ ) abduksi (√ ) adduksi
(√ ) supinasi (√ ) pronasi (√ ) sirkumduksi
• keluhan saat ini
nyeri otot
kanan kaku otot
ekstrem
( ) nyeri sendi bengkak sendi
ekstrem
inkoordinasi
ekstrem ekstrem otot
lemah
parese/pralisis
ekstrem amputasi
ekstrem
kelelahan
ekstrem defotmitas
ekstrem
• penggunaan alat bantu : tidak ada
• pelaksanaan aktivitas : parsial
• jenis aktivitas yang perlu :makan dan ke toilet
terapi
- Ranitidine inj/12 jam
- Nadic2 x/8 jam
- Cefriaxone /12 jam
Pengkajian resiko jatuh : Masalah kep.
Faktor resiko Skala skor
Riwayat jatuh baru Ya
dalam 3 bulan terakhir
diagnose medis Ya
sekunder > 1
Penggunaan alat bantu Tongkat/alat penopang
Obat
Cefrtriaxone
Ketorolac
Int Rl 20 tpm
Gaya berjalan Lemah
Kesadaran Composmentis
Data fokus Masalah kep.
1. Inspeksi
- Klien tampak meringis
- Klien melakukan aktivitas dibantu
2. Auskultasi
3. Perkusi
4. Palpasi

Pemeriksaan diagnostik Masalah kep.

1. tanda-tanda vital
 Td : 150/90 mmHg
 Nadi : 90x/m
 Pernapasan : 22x/m
 Suhu : 36 c
2. Pemeriksaan diagnostik

Genogram Masalah Kep

 42

Simbol genogram :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis serumah
: Meninggal : Garis keturunan
: Pasien

Psikososial Masalah kep.

1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?
Klien mengatakan merasa cemas
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat?
Sebagai seorang ibu
b. Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi
tugas/peran dan tanggung jawab tersebut?
Mengurus rumah tangga
3. Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan
masyarakat?
Baik
4. Apakah kondisi ini membuat anda stres?
Tidak stres tapi merasa cemas
5. Apakah anda perna mengalami berbagai macam stess
yang mempengaruhi kondisi saat ini?
 tidak
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda stess?
Melakukan kewajiban sholat
7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi
membantu anda mengatasi masalah ini
Berkumpul dengan keluarga
8. Uraikan keyakinan atau preaktik budaya spesifikasi yang
mempengaruhi cara perawatan dan perasaan anda
mengenai masalah ini
Tidak ada
9. Apakah ada yang menggangu keyakinan spiritual anda,
kebutuhan atau praktik selama sakit anda? Apa yang dapat
saya atau pemberi asuhan lain untuk membantu kebutuhan
spiritual anda
Tidak ada
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda
gunakan untuk kondisi ini?
Tidak ada

ANALISA DATA
N Analisa data Diagnosa keperawatan
O
1. Data subjektif : Nyeri Akut
- Ny.S mengatakan pusing dan
nyeri kepala, badan terasa
pegal-pegal, dan leher terasa
tegang
Data objektif : KU, Lemas
- Ttv :
TD : 150/90 mmHg
N : 90x/m
S : 36,c
R : 22 x /m
Spo2 : 99
 Data subjektif Gangguan pola tidur
2. - Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian kepala
Data objektif
- Klien tampak pucat, mata
cekung tidur malam 2 jam klien
susah tidur siang
3. Data subjekti Kurang penegetahuan keluarga
- Ny.S mengatakan sering tentang hipertensi
mengkonsumsi makanan
berlemak seperti gorengan dan
santan
Data objekti
- Ny.S tidak rutin mengkomsumsi
obat yang diberikan oleh
puskesmas terdekat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny.S Ruangan : RINRA 1`

No. RM : 0295537
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi 1. Memberikan
tindakan keper 1. Identifikasi lokasi, informasi dasar
awatan selama 2 x 24 karakteristik, durasi, dalam dalam
menentukan
jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
rencana
pasien menurun intensitas nyeri keperawatan
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya respon mengenai
1. Keluhan nyeri nyeri non verbal penanganan nyeri.
menurun dari 2 Nursing care 2. Memberikan
(cukup menurun) 1. Fasilitasi posisi yang kenyamanan dan
nyaman bagi klien mengurangi nyeri.
menjadi 3 (sedang)
3. Menambah
2. Meringis menurun 2. Berikan teknik non
pengetahuan
dari 2 (cukup farmakologis untuk mengenai cara
menurun) menjadi 3 mengurangi rasa nyeri mengatasi nyeri
(sedang) (mis. Tens, hipnotis, saat timbul.
3. Gelisah menurun akupresur, terapi music,
dari 2 (cukup teknik imajinasi
menurun) menjadi 3 terbimbing, teknik nafas
(sedang) dalam)
4. Frekuensi nadi Edukasi
membaik dari 3 1. Ajarkan teknik non
(sedang) menjadi 4 farmakologis
(cukup membaik) untuk meredakan nyeri
(teknik nafas dalam, teknik
distraksi, teknik imajinasi
terbimbing)
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik, jika
perlu
2. Kolaborasi dengan dokter
untuk dilakukan
pembedahan dan
pemasangan pen, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk
pola tidur b.d tindakan 1. Identifikasi pola aktivitas dan mengetahui
kecemasan keperawatan selama tidur kondisi luka
2. Identifikasi faktor pengganggu 2. Untuk
 2 x 24 jam tidur (fisik dan/atau mengetahui luka
diharapkan pola tidur psikologis) terinfeksi atau
pasien normal 3. Identifikasi makanan dan tidak
minuman yang mengganggu
dengan kriteria
tidur (mis. Kopi, the, alkohol,
hasil : makan mendekati waktu
1. Keluhan pola tidur tidur, minu banyak air
berubah dari 4 sebelum tidur)
cukup mrningkat 4. Identifikasi obat tidur yang
menjadi 2 cukup dikonsumsi
menurun Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
2. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
3 Kurang Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang batas tekanan 1. Memberikan
pengetahuan kunjungan selama 3x30 darah normal tekanan darah dasar untuk
keluarga menit diharap klien tinggi dan efeknnya. pemahaman
tentang mengetahui informasi 2. Jelaskan sifat penyebab dan tentang
hipertensi tentang hipertensi tujuan dari pengetahuan dan peningkatan
dengan kreteria hasil: prosedur. tekanan darah
1. Mengungkapkan 3. Jelaskan pentingnya 2. Supaya klien
pengetahuan akan lingkungan yang tenang tidak tahu dan
hipertensi penuh dengan stres memungkinkan
klien untuk
melanjutkan
pengobatan
3. Supaya klien
bisa mengontrol
stres
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S No.Medical Record : 0295537
Umur : 57 tahun Diangnosa medis : Hipertensi
Jenis kelamin : Perempuan Ruang rawat : Ruang RINRA 1
Tgl/pukul Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
16/08/2022 Nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : klien mengatakan merasa
Pukul frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pusing dan tegang pada daerah
10.00 wita Hasil: leher belakang.
P : Nyeri timbul saat digerakkan  P : Nyeri dibagian di
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk kepala
R : nyeri paha sebelah kanan  Q : Seperti tertusuk
S : skala nyeri 6  R : Kepala
T : waktu ±30 menit  S : skala Nyeri 4
2. Identifikasi adanya respon nyeri non verbal  T : Nyeri hilang timbul
Hasil : Klien tampak meringis saat nyeri timbul O :klien nampak nyeri yang
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
dirasakan hilang timbul
Pernapasam : 22x/menit
Hasil : posisi klien fowler A : masalah nyeri akut belum
4. Pemberian obat analgetik teratasi
Hasil : injeksi sanagesik pukul 14.00 P : lanjutkan intervensi
Teraupetik 1,2
16/08/2022 Gangguan pola tidur 1. Mengkaji pola aktivitas klien Pukul 14.00
Pukul 2. Mengkaji factor pengganggu tidur klien S:
14.00 wita 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan 1. klien mengatakan sulit
kenyamanan pasien tidur
2. Klien mengatakan
nyeri pada bagian
kepala
 O : klien tampak lemas
A : Pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Teraupeutik 1,2
16/08/2022 Kurang pengetahuan 1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan saat ini 16/08/2022 pukul 09.00
Pukul keluarga tentang hipertensi Hasil: S:
09.00 Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab 1. Pasien mengatakan
dari hipertensi mengerti tidak
2. Mengidentifikasi kebiasaan pola makan saat ini mengetahui penyebab
dan masa lalu dari hipertensi
Hasil : 2. Pasien mengatakan
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi sering mengkonsumsi
makanan berlemak seperti gorengan dan santan makanan berlemak
3. Mengidentifikasi keterbatasan finansial untuk seperti gorengan dan
menyediakan makanan santan
Hasil : O:
Pasien merupakan warga menengah kebawah Pasien kurang pengetahuan
terkait hipertensi
A :pengetahuan pasien
sudah lebih baik dari
sebelumnya
Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2

17/08/2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri 18/08/2022 pukul 12.00

Pukul Hasil: Skala nyari 3 S : klien mengatakan merasa
12.00 2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri pusing dan tegang pada daerah
Hasil : leher belakang.
Pasien tampak mengerti setelah diberikan  P : Nyeri dibagian kepala
edukasi tentang strategi yang dapat dilakukan  Q : Seperti tertusuk
untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi dan  R : Kepala
tarik napas dalam)  T : Nyeri hilang timbul
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk O : Tanda-tanda vital
mengurangi rasa nyeri TD : 150/90 mmhg
Hasil : Nadi : 90x/menit
Pasien tampak mengerti dan mampu setelah Suhu : 36 c
dilakukan demonstrasi teknik relaksasi Pernapasam : 22x/menit
A : masalah nyeri akut belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Teraupetik 1,2
Edukasi 1,2,3
17/08/2022 Gangguan pola tidur 1. Mengkaji pola aktivitas klien 17/08/2022 pukul 21.00
Pukul 2. Mengkaji factor pengganggu tidur klien S:
21.00 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan 1. klien mengatakan sulit
kenyamanan klien tidur
2. klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
O : klien tampak lemas
A : Pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Teraupeutik 1,2
Edukasi 1,2,3
17/08/2022 Nyeri akut 4. mengidentifikasi lokasi,karakteristik 17/8/2022 pukul 07.00
Pukul frekuensi,kualitas intensitas nyeri S:
07.00 5. mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam - klien mengatakan
6. mengontrol lingkungan yang memperberatrasa nyeri berkurang
nyeri sedikit
O: klien tampak lebih
tenang sedikit
- klien tampak lebih
tenang sedikit
relaksasi nafas dalam
- klien mampu
melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
18/08/2022 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pada aktivitas dan dan tidur 18/08/2022 pukul 14.02
Pukul 2. Mengidentifikasi faktor pengangguan tidur S:
14.02 3. Membatasi waktu tidur siang - Klien mengatakan
masih sulit tidur karena
nyeri
- Klien mengatakan tidur
siang < 1 jam sehari
O:
- Klien tampak lesu
- Klien mulai memahami
pentingnya tidur cukup
saat sakit
 A: masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi
18/08/2022 Nyeri akut 7. mengidentifikasi lokasi,karakteristik frekuensi 18/8/2022 pukul 07.00
Pukul kualitas intensitas nyeri S:
07.00 8. mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam - klien mengatakan
9. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri berkurang
nyeri dibagian kepala
10. klaborasi pemberian obat analgetik O: klien tampak lebih
tenang sedikit
- klien mampu
melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
- setelah diberikan
obat nyeri berkurang
sedikit
A :masalah teratasi
P : hentikan intervensi