KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM –
BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Yohana Azhari K

NIM : 2212501010125
Tanggal : 30 Januari 2023
Ruang : Raudhah 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Teungoh, Desa Paloh Lada, Kecamatan
Dewantara, Kabupaten Aceh Utara
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 26 Januari 2023
Diagnosa Medis : Spinal stenosis + Post posterior decompresi
No. CM/Reg : No. RM: 1-26-44-42 dan No. Reg: #02-2455776
Tanggal pengkajian : 30 Januari 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Pasien dengan keluhan nyeri pinggang + posterior
decompresi, laminektomi L4-5, L5-S1 dan posterior
stabilisasi dengan pedicle screw (Jumat, 27 Januari
2023), sudah hari ke-3 sejak operasi hingga pengkajian
ini.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang di area
bekas operasi dan pasien juga mengeluhkan kelemahan
anggota gerak bawah.

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

sebelumnya.

Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan

keluarga.
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : 1 x/hari
c. Jenis diet : Diet DM 1700 kkal/hari
d. Nafsu makan 
: Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : 1 Porsi  ½ porsi ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Mengalami penurunan (Tidak tentu)
g. Data tambahan (data fokus): Pasien mengatakan BB pasien sepertinya
mengalami penurunan, tetapi belum diketahui dengan pasti berapa Kg berat
badan tersebut.
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : - kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi  Konstipasi Haemoroid Diare

Sakit saat BAB

4) Penggunaan Pencahar : Ada  Tidak ada
5) Data tambahan (data fokus): Pasien mengatakan sudah 3 hari setelah operasi
28- 30 Januari 2023 belum ada BAB. Ketika pasien sehat biasanya BAB 1
kali/hari

b. Buang air Kecil

1) Frekuensi : 4 kali/hari
2) Volume : Tidak dikaji
3) Warna : Normal Keruh  Campur darah teh pekat
4) Bau :  Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Kateter urin no. 16/kateter intermiten
6) Keluhan : Terasa nyeri saat buang air kecil

c. Pola Tidur dan istirahat

1) Waktu tidur :  Siang Jam 15.00 s/d jam 15.10 Wib
 Malam Jam 22.00 s/d jam 02.00 Wib
2) Lama tidur : 4 jam/hari (Tidak menentu)
3) Kesulitan tidur : Ya, Sulit tidur karena nyeri

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu : Mobilisasi di tempat tidur, berpindah, berjalan dan
menaiki tangga.
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
 2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 3) Data tambahan (data fokus):.Pasien tergolong partial care.

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor  Pendek Panjang
5) Genetalia :  Bersih Kotor Bau

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan nyeri di pinggang dan anggota
gerak bawah terasa lemah.
2) Ideal diri : Pasien sudah mulai menerima penyakit yang
dialaminya.
3) Harga diri : Pasien merasakan dirinya belum melakukan hal yang
terbaik bagi keluarganya.
4) Fungsi diri : Pasien masih merasa nyeri di pinggang dan anggota
gerak bawah masih terasa lemah.
5) Identitas diri : Pasien mengenali identitas dirinya ( Status dalam
keluarga sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya).
b. Status emosi : Sedih
c. Mekanisme koping : Berdoa
d. Harapan terhadap perawatan: Pasien ingin cepat pulih dari penyakitnya agar
bisa kembali mengurus suami dan anak-anaknya.

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya  Tidak
b. Berdoa’ :  Ya Tidak
c. Berdzikir  : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya  Tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 kali/menit  Teratur Tidak Teratur
 Kuat Lemah
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20 kali/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 75 kg

Kepala (bentuk)  Bulat Oval Hematom

:
 Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rambut (distribusi)
:  Lebat Jarang  Hitam Pirang

Mata, Cekung :
Ya  Tidak
Sklera :
Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : 

Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra : 
Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : 
Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi
Penglihatan: Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay
Baik Tidak reaksi

Telinga
:  Normal Serumen Luk Infeksi
a
Fungsi Pendengaran  Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung Perdarahan Sekret
 Normal
:
Obstruksi benda asing

Mulut : Gigi Lengkap

 Normal Bersih B

Lidah :  Caries
au Kotor
Kot Stomatitis
Tidak lengkap Infeksi
or
Ber
plak
Berlub
ang
 Gusi
 Normal Bengkak Berdarah Infeksi
:

Leher :  Normal Kaku kuduk Fraktur

Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) :  Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah  Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : Tidak ada
Bunyi jantung : BJ I > BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi

Mammae
: Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen Normal  Tegang Asites Nyeri

: tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas
Fraktur Tumor Luk  Udema
: a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain: Terasa lemah

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luk  Udema

a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain: Terasa lemah
Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik
merah
Ikterik
Akral : Dingin  Hangat Panas Diaforesis
Turgor :  Baik Sedang Jelek

Genetalia Tumor Infeksi Fistel Luka

:
Lain-lain : Normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
 Sebelum operasi (18 Januari 2023)

Atau
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN:
Hemoglobin 11,0* 12,0-15,0 g/dl
Hematokrit 34* 37-47 %
Eritrosit 5,7* 4,2-5,4 10 /mm3
6

Trombosit 296 150-450 103/mm3

Leukosit 13,94* 4,5-10,5 103/mm3
MCV 60* 80-100 fL
MCH 19* 27-31 pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 16,3* 11,5-14,5 %
PDW 15,8 7,2-11,1 fL
MPV 10,6 < 20 fL
 LED 51* mm/jam
Hitung Jenis :
 Eosinophil 3 0-6 %
 Basofil 0 0-2 %
 Netrofil Batang 0* 2-6 %
61 50-70 %
 Netrofil Segmen
30 20-40 %
 Limfosit
6 2-8 %
 Monosit

FAAL HEMOSTASIS
PT 13,40 11,50-15,50 detik
 Pasien (PT) 14,3 detik
 Kontrol 0,93 <1,5
 INR
APTT
28,60 26,00-37,00 detik
 Pasien (APTT)
31,4 detik
 Kontrol
DIABETES < 6,5 %
10,30*
Hb-A1c

IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg

KIMIA KLINIK
L LEMAK DARAH 156 < 200 mg/dL
Kolesterol Total 45* >65 mg/dL
Kolesterol HDL 85 < 100 mg/dL
Kolesterol LDL 121 < 200 mg/dL
Trigliserida

ELEKTROLIT 8,9 8,6-10,3 mg/dL

Kalsium (Ca)

DIABETES 116* 60-110 mg/dL

Glukosa Darah Puasa 248* 100-140 mg/dL
Glukosa Darah 2 jam PP

26 13-43 mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI
0,47* 0,51-0,95 mg/dL
Ureum
3,6 2,6-6,0 mg/dL
Kreatinin
Asam Urat

143 132-146 mmol/L

ELEKTROLIT-Serum
3,50* 3,7-5,4 mmol/L
Natrium (Na)
111* 98-106 mmol/L
Kalium (K)
 Klorida (Cl)

 Setelah operasi (27 Januari 2023)

Atau
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN:
Hemoglobin 10,0* 12,0-15,0 g/dl
Hematokrit 30* 37-47 %
Eritrosit 5,0 4,2-5,4 10 /mm3
6

Trombosit 320 150-450 103/mm3

Leukosit 18,83* 4,5-10,5 103/mm3
MCV 60* 80-100 fL
MCH 20* 27-31 pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 17,2* 11,5-14,5 %
MPV 11,0 7,2-11,1 fL
PDW 16,5 fL
Hitung Jenis :
0 0-6 %
 Eosinophil
0 0-2 %
 Basofil
0* 2-6 %
 Netrofil Batang
93* 50-70 %
 Netrofil Segmen
6* 20-40 %
 Limfosit 2-8
1* %
 Monosit
FAAL HEMOSTASIS
PT 13,90 11,50-15,50 detik
  Pasien (PT) 14,3
 Kontrol <1,5 detik
0,98
 INR
APTT 26,00-37,00
55,20*
detik
 Pasien (APTT) 29,7
< 500 detik
 Kontrol 2510,00*
ng/dL
D-dimer

KIMIA KLINIK 3,5-5,2

HATI & EMPEDU 3,67 g/Dl
Albumin
8,6-10,3
ELEKTROLIT 8,6 mg/dL
1,6-2,6
Kalsium (Ca) 1,4* mg/dL
Magnesium (Mg)
13-43
19 mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI 0,51-0,95
0,49* mg/dL
Ureum
Kreatinin
132-146
132 mmol/L
ELEKTROLIT-Serum 3,7-5,4
4,10 mmol/L
Natrium (Na) 98-106
114* mmol/L
Kalium (K)
Klorida (Cl)

2. Radiologi :
 Sebelum Operasi (20 Agustus 2021)
Hasilnya : MR Myelography menunjukkan:

- Tak tampak hambatan LCS.

- Tak tampak adanya perubahan intensitas spinal cord.
- Conus medullaris berakhir di L 1, normal.
- Cauda equina tampak normal.

Kesimpulan:
- Tak tampak hambatan aliran liquor cerebrospinalis
 Hasilnya : MRI Lumbosacral irisan axial dan sagital T1, T2 waighted image, T-
Term tanpa kontras I.V

- Alignment baik.
- Curve lumbosacral normal.
- Tak tampak spondylolisthesis.
- Intensitas signal marrow corpus VL normal.
- Tak tampak abnormal hypointense/hyperintense corpus vertebra.
- L 3-4 :Disc bulging ke posterolateral kanan kiri tanpa menekan
thecal sac dan tanpa foraminal stenosis.
- L 4-5 :Disc protrusion ke posterolateral kanan kiri menekan thecal
sac disertai foraminal stenosis bilateral.
- L 5-S1 :Disc protrusion ke posterolateral kanan kiri menekan thecal
sac disertai foraminal stenosis kiri.
- Ligamentum flavum normal.
- Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior normal.

 Setelah Operasi (27 Januari 2023)

Hasilnya : Foto Lumbosacral AP/Lat.
 - Tampak terpasang stabilisasi posterior setinggi VL 2-S1 (posisi
baik).
- Trabekulasi tulang normal.

3. CT-Scan : Tidak ada

4. Pemeriksaan EKG : Tidak ada

VI. PROGRAM PENGOBATAN

No. Nama Obat Pemberian Kegunaan

1. Metformin 1000 mg/12 jam PO Obat untuk mengendalikan kadar gula

darah pada penderita diabetes tipe 2.

2. Codeine 20 mg/8 jam PO Obat untuk meredakan nyeri ringan

hingga sedang.

3. Meloxicam 15 mg/12 jam PO Obat untuk meredakan gejala

peradangan, termasuk radang sendi.

4. Cefadroxil 500 mg/12 jam PO Obat antibiotik untuk mengatasi

berbagai infeksi bakteri, misalnya di
tenggorokan, amandel, kulit, atau
saluran kemih.
5. Gabapentin 300 mg/12 jam PO Obat untuk meredakan kejang pada
penderita epilepsi.

6. Levemir 0-0-0-20 SC Obat untuk mengobati diabetes tipe 1

dan tipe 2.

7. Galvus 50 mg/12 jam PO Obat untuk mengurangi jumlah gula

darah.