KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM –
BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Yohana Azhari K

NIM : 2212501010125
Tanggal : 1 Maret 2023
Ruang : Raudhah 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Ny. D
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Cinta Kasih Blok H3 No 21, Desa Neuheun, Kecamatan
Mesjid Raya, Kabupaten Aceh Besar
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 25 Februari 2023
Diagnosa Medis : ADHF W/W EC. CAD
No. CM/Reg : No. RM: 1-12-84-19 dan No. Reg: #02-2458715
Tanggal pengkajian : 1 Maret 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Pasien dengan keluhan sesak napas.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien dengan keluhan sesak napas yang memberat
dalam 1 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan mudah
lelah, penurunan nafsu makan dan sulit tidur dimalam
hari karena sesak dan tidak nyaman.

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit

Asam urat dan DM tipe II.

Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan

keluarga.
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : 3 x/hari
c. Jenis diet :-
d. Nafsu makan : Baik Kurang  Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : 1 Porsi ½ porsi  ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Mengalami penurunan (Tidak tentu)
g. Data tambahan (data fokus): Keluarga mengatakan BB pasien sepertinya
mengalami penurunan, tetapi belum diketahui dengan pasti berapa kg berat
badan tersebut.
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : - kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi  Konstipasi Haemoroid Diare

Sakit saat BAB

4) Penggunaan Pencahar : Ada  Tidak ada
5) Data tambahan (data fokus): Belum ada BAB.

b. Buang air Kecil

1) Frekuensi : 6 kali/hari
2) Volume : 800 cc
3) Warna : Normal  Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau :  Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Kateter intermiten
6) Keluhan : Tidak ada

c. Pola Tidur dan istirahat

1) Waktu tidur :  Siang Jam 14.00 s/d jam 16.00 Wib
 Malam Jam 22.00 s/d jam 24.00 Wib
2) Lama tidur : 4 jam/hari (Tidak menentu)
3) Kesulitan tidur : Ada
4) Data tambahan (data fokus): Pasien sulit tidur dimalam hari karena timbul
sesak. Ketika tidur pasien sering terjaga.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu : Makan disuap oleh keluarga dan ketika berjalan ke
satu tempat harus di papah karena badan masih terasa lemah.
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
 1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 3) Data tambahan (data fokus):.Pasien tergolong partial care

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor  Pendek Panjang
5) Genetalia :  Bersih Kotor Bau

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan sesak napas
2) Ideal diri : Pasien sudah menerima penyakit yang
dialaminya.
3) Harga diri : Pasien tidak malu dengan kondisinya saat ini
4) Fungsi diri : Pasien masih merasa sesak napas
5) Identitas diri : Pasien mengenali identitas dirinya ( Status dalam
keluarga sebagai ibu dari anak-anaknya).
b. Status emosi : Sedih
c. Mekanisme koping : Berdoa
d. Harapan terhadap perawatan: Pasien ingin cepat pulih dari penyakitnya agar
bisa kembali bertemu dengan keluarganya.

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya  Tidak
b. Berdoa’ :  Ya Tidak
c. Berdzikir  : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya  Tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 106/56 mmHg
Nadi : 75 kali/menit  Teratur Tidak Teratur
 Kuat Lemah
Suhu : 36,3 oC
Pernafasan : 20 kali/menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 60 kg

Kepala (bentuk) Bulat  Oval Hematom

:
Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rambut (distribusi)
: Lebat  Jarang  Hitam Pirang

Mata, Cekung :
Ya  Tidak
Sklera :
Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : 

Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra : 
Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : 
Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi
Penglihatan: Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay
Baik Tidak reaksi

Telinga
:  Normal Serumen Luk Infeksi
a
Fungsi Pendengaran  Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung Perdarahan Sekret
 Normal
:
Obstruksi benda asing

Mulut : Gigi Lengkap

 Normal Bersih B
Lidah :   Caries
au Kotor
Kot Stomatitis
Tidak lengkap Infeksi 
or
Ber
plak
 Berlub
ang
 Gusi
 Normal Bengkak Berdarah Infeksi
:

Leher :  Normal Kaku kuduk Fraktur

Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) :  Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru :  Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan :  Batuk Batuk berdarah  Sesak
 Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : 4,5 liter/menit, menggunakan nasal kanul
Bunyi jantung : BJ I > BJ II
Keluhan :  Nyeri dada Palpitasi

Mammae
: Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen  Normal Tegang Asites Nyeri

: tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas
Fraktur Tumor Luk Udema
: a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain: Normal

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luk Udema

a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain: Normal
Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik
merah
Ikterik
Akral :  Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor :  Baik Sedang Jelek

Genetalia Tumor Infeksi Fistel Luka

:
Lain-lain : Normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : (27 Februari 2023)
Hasilnya : Hb-A1c; 8,90 %
Kolesterol HDL: 25 mg/dL
Kolesterol LDL: 104 mg/dL
Glukosa Darah Puasa: 201 mg/dL
Asam urat: 10,1 mg/dL

2. Radiologi : (25 Februari 2023)

Hasilnya : Foto Thorax AP

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tampak tampak infiltrat
Tampak perselubungan di hemithoraks kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri suram

Kesimpulan :
Cor tak tampak kelainan
Efusi Pleura bilateral

3. CT-Scan :-

4. Pemeriksaan EKG :
Hasilnya : Sinus rhythm
First degree AV block
Left atrial enlargement
Short QTc interval
ARTIFACT PRESENT
** abnormalmECG **

VI. PROGRAM PENGOBATAN

No. Injeksi Parenteral/Drips Oral/Sublingual/eyedrops/ea
rdrops/anal/lainnya
1. Apidra 8-8-8 (SC)

2. N-ACE 200 mg/8 jam (PO)

3. Dobutamin (dengan Nacl

0,9 % 50 cc) 3 ml/jam
(Drip)