TINJAUAN KASUS

A.       Pengkajian
1.    Biodata pasien
a.       Nama : Tn. K
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Registrasi :
Diagnosa medis : Anemia
Tanggal masuk Rumah Sakit : , Oktober 2012
Tanggal Pengkajian : , Oktober 2012
Alamat : Kertapati
b.      Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak
: Kp. Cipanengah RT 01 / RW 06, Kecamatan Gunung Tandala Kawalu.
2.    Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit kepala (pusing).
3.    Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 13 Februari 2014, Kamis, pukul 08.30 WIB, pasien mengeluh mual, muntah –
muntah, lemah, lemas, pusing pada pagi hari, pusing dirasakan setelah beraktivitas mencangkul
padi, pusing yang dirasakan pada bagian depan atas. Skala nyeri : 3 (nyeri sedang).
4.    Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit yang dialami sekarang
sebelum masuk ke Rumah Sakit.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes militus,
penyakit jantung, struk, hipertensi.
B.  Pemeriksaan fisik
1.    Keadaan umum : Pasien tampak bersih
2.    Tingkat kesadaran : Apatis
3.    Tanda – tanda vital
a.    Tekanan darah : 120 / 60 mmHg
b.    Nadi : 85 x / menit
c.    Pernafasan : 28 x / menit
d.   Suhu : 36,2 0 C
4.    Berat badan dan tinggi badan
Berat badan dan tinggi badan telah dikaji namun keluarga pasien tidak tahu dan pasien tidak
bersedia untuk dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan.
5.    Pemeriksaan head to toe
a.    Kepala / rambut
Simetris, warna rambut hitam dan beruban, terlihat rapi, penyebaran rambut merata, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, rambut tampak bersih.
b.    Mata
Simetris, penglihatan tidak tajam, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tampak bersih.
c.    Telinga
Simetris, tampak bersih, pendengaran kurang tajam, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen.
d.   Hidung
Simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan, penciuman normal, tidak ada sekret, tidak ada
kotoran, tidak ada luka, ada bulu hidung, tidak ada perdarahan.
e.    Mulut
Simetris, gigi tidak lengkap, tidak bau mulut, tidak kotor, warna bibir sedikit merah.
f.     Leher
 Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak bersih, tidak ada jaringan parut, tidak ada
lesi.
g.    Dada (paru – paru dan jantung)
Bentuk dada simetris, bunyi jantung regular, nafas cepat, tidak ada penumpukan cairan pada
pleura.
h.    Ketiak
Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada pigmentasi.
i.      Perut
Simetris, tidak ada busung, tidak obesitas, bentuk perut datar, tidak ada penumpukan cairan.
j.      Genetalia
Tidak ada keluhan maupun kelainan.
k.    Kulit dan kuku
Kulit keriput, kering, warna kulit kuning langsit, kuku dan kulit tampak bersih.
l.      Ekstermitas atas
Simetris, ada nyeri tekan pada tangan kiri karena terpasang infus, tidak ada kelainan, agak lemah.
Kekuatan otot : 4 3
m.  Ekstermitas bawah
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tampak bersih.
Kekuatan otot :
4 4

C.  Aktivitas sehari – hari

No Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit
.
1. Nutrisi
a.   Makan
1)   Jenis Nasi D5
2)   Frekuensi 2x / 3x sehari Belum makan
3)   Porsi 1 porsi habis Tidak ada
4)   Keluhan Tidak ada Ada
b.     Minum
 1)  Jenis Air putih / kopi Air putih
2)  Frekuensi 4x / hari 1 gelas
3)  Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
1)   Frekuensi 4x / hari 2x
2)   Warna Kuning / putih Kuning
3)   Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
1)  Frekuensi 1x / hari Belum
2)  Warna Kuning khas Tidak ada
3)  Konsistensi Lembek Tidak ada
4)  Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Personal higiene
a.    Mandi 2x / hari 1x
b.    Gosok gigi 2x / hari Belum
c.    Keramas 3x / minggu Belum
4. Istirahat dan tidur
a. Malam
1)   Frekuensi 8 jam 4 jam
2)   Keluhan Tidak ada Ada
b. Siang
1)   Frekuensi 2 jam Belum
2)   Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Mobilisasi dan aktivitas
a.    Jenis aktivitas Tani / mencangkul Istirahat
b.    Keluhan Tidak ada Ada

D.  Data penunjang

1.    Pemeriksaan laboratorium
Gula darah sewaktu 144,0
Faal ginjal(kreatinin) 1,38 *
Faal hati : SGOT 52,5 *
SGPT 74,6 *
2.    Terapi
Infus D5
Obat injeksi :
Levofioksan 1x1
Pantoprazol 1x1
Kalneks 3x1
E.   Analisa data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Pasien mengatakan pusing Kekurangan jumlah sel darah merah Gangguan rasa
pada bagian depan atas kepala. didalam tubuh nyaman nyeri
Do : Pasien tampak meringis Pengangkutan sel darah merah ke
kesakitan, mengeluh, tampak seluruh tubuh tidak optimal
tidak nyaman pada sakit pada Sedangkan sel darah merah
kepalanya, skala nyeri : 3 (nyeri diperlukan untuk mengangkut
sedang). oksigen ke dalam otak
Sehingga suplai oksigen ke dalam
otak pun berkurang
Sakit kepala (pusing)

Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Ds : Pasien mengatakan belum Mual Gangguan
makan, lemas, mengeluh mual. pemenuhan
Do : Pasien tampak mual dan Mual dapat merangsang output dari kebutuhan nutrisi
muntah – muntah, lemas, muka dalam tubuh
pucat. Muntah – muntah

Tubuh kekurangan nutrisi

 Intek tidak terpenuhi

Gangguan pemenuhan kebutuhan

nutrisi
3. Ds : Pasien mengatakan lemah, Tangan kiri dipasang infus Gangguan
lemas. aktivitas
Do : pasien tidak bisa beraktivitas Tangan kiri tidak dapat bergerak
dengan leluasa karena badanya bebas dengan leluasa
lemah, tangan kiri tidak bisa
Keterbatasan dalam melakukan
digerakan dengan bebas karena
aktivitas
terpasang infus.

Gangguan aktivitas

F.   Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut prioritas masalah

1.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berkurangnya pengangkutan sel darah merah
ke seluruh tubuh.
2.    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah.
3.    Gangguan aktivitas berhubungan dengan terpasang infus pada tangan kiri.
 G.       INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI
No Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
. keperawatan Tujuan Perencanaan Rasional
1. Gangguan rasa Setelah - Observasi - Mengobservasi 13 Februari 2014, S : normal
nyaman nyeri dilakukan tanda – tanda tanda – tanda vital Kamis, pukul tanda – tanda
berhubungan tindakan vital dapat membantu 08.30 WIB. vital :
dengan keperawatan - Relaksasi dalam menentukan - Mengobservasi Tekanan
berkurangnya selama 30 menit - Distraksi diagnosa tanda – tanda darah : sistol
pengangkutan sel diharapkan keperawatan dan vital dengan 100 – 140
darah merah ke tanda – tanda dapat memberikan hasil : siastol 60 –
seluruh tubuh. vital normal tindakan keperawatan tekanan darah : 90
Ds : Pasien kembali, nyeri dengan tepat. 120 / 80 mmHg nadi : 60 –
mengatakan pada kepala - Relaksasi dapat nadi : 85x / menit 100x / menit
pusing pada dapat berkurang mengurangi rasa pernafasan : 28x / pernafasan :
bagian depan atas dan hilang. nyeri pada kepala, menit 16 – 24x /
kepala. tidak memperparah suhu : 36,2 0 C. menit
Do : Pasien nyeri. - Memposisikan suhu : 36 –
tampak meringis - Distraksi dapat pasien dengan 37,5 0 C.
kesakitan, memberikan tepat dan nyaman, O : Pasien
mengeluh, ketenangan pada memberikan tampak
tampak tidak pasien, sehingga lingkungan yang masih sakit
nyaman pada pasien tidak fokus tenang, kepala.
sakit pada pada nyeri. membatasi A : Masalah
kepalanya, skala pengunjung, tidak teratasi.
nyeri : 3 (nyeri menganjurkan P : Lanjutkan
sedang). pasien beristirahat intervensi
dengan tenang. pada siang
- Menganjurkan hari.
pasien untuk
menarik nafas
 secara perlahan,
memotivasi
pasien untuk
sembuh kembali.
2. Gangguan Pasien mampu - Beri nutrisi - Membantu rencana - Berkolaborasi S : Pasien
pemenuhan menghabiskan 1 - Beri minum diet untuk memenuhi dengan ahli gizi mengatakan
kebutuhan nutrisi porsi makan, air hangat kebutuhan nutrisi dalam badanya
berhubungan kebutuhan (cairan) pasien. memberikan masih lemah,
dengan mual dan nutrisi - Beri makan - Air hangat dapat makanan yang lemas.
muntah. terpenuhi, sedikit tapi merangsang sesuai dengan O : Pasien
Ds : Pasien mempertahanka sering kenyamanan perut kebutuhan pasien. masih
mengatakan n keseimbangan agar tidak merasa - Memberikan tampak
belum makan, berat badan mual dan muntah – minum air hangat lemah,
lemas, lemah, yang sesuai, muntah. - Memberikan lemas, dan
mengeluh mual. tidak mual dan - Meningkatkan makan sedikit tapi pucat.
Do : Pasien tidak muntah – energi dan sering. A : Masalah
tampak mual dan muntah. mengurangi tidak teratasi.
muntah – muntah, pengeluaran energi P : Lanjutkan
lemas, lemah, yang berlebihan. intervensi
muka pucat, pada siang
konjungtiva hari.
anemis.
3. Gangguan Pasien dapat - Anjurkan dan - Menghindari - Menganjurkan S : Pasien
aktivitas melakukan ajarkan pasien terjadinya kekakuan dan mengajarkan mengatakan
berhubungan gerakan ringan untuk otot – otot pada pada pasien untuk masih tidak
dengan terpasang dengan baik. melakukan tangan yang melakukan bisa
infus pada tangan gerakan ringan terpasang infus. gerakan ringan beraktivitas
sebelah kiri. pada tangan - menghindari pada tangan yang dengan bebas
Ds : Pasien yang terpasang terjadinya kekakuan terpasang infus. dan masih
mengatakan infus. pada ekstermitas atas - Menganjurkan lemah.
lemah. - Anjurkan dan bawah. pasien untuk O : Pasien
Do : pasien tidak pasien untuk melakukan tampak
bisa beraktivitas melakukan gerakan ringan lemah dan
dengan leluasa gerakan ringan pada ekstermitas dapat
karena badanya pada atas dan bawah. melakukan
lemah, tangan kiri ekstermitas atas gerakan
tidak bisa dan bawah. namun
digerakan dengan terbatas,
bebas karena tidak dapat
terpasang infus. melakukan
personal
higiene
seperti
memandikan,
mencuci
rambut,
menggosok
gigi,
menggunting
kuku.
A : Masalah
tidak teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi
pada siang
hari.