ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS SLE

(SISTEMIK LUPUS ERITOMATOSUS)

I. Pengakajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Jl. Sungai Jelai RT.04, Banjarmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 13-08-2017
Tanggal Pengkajian : 21-08-2017
Diagnosa Medis : SLE (Systemic Lupus Eritematosus)
No. RM : 1-23-5x-xx
Jam Pengkajian : 15:30 WITA

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn.Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sungai Jelai Rt.04, Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Ibu

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya terasa lemah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pasien mengatakan bahwa 7 hari sebelum pasein masuk rumah sakit
pasien mengalami perdarahan pervaginam yang banyak dan
menggumpal, mual, muntah 3x dan kejang 1x sehingga pasien di bawa
ke RSUD H. Boejasin Pelaihari, setelah 2 hari menjalani perawatan
 disana pasien akhirnya di rujuk ke Rumah Sakit Dr. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin dan dirawat selama 2 hari juga karena tidak ada persediaan
darah yang sesuai untuk pasien akhirnya pasien di rujuk lagi ke RSUD
Ulin Banjarmasin dan di anjurkan untuk rawat inap di ruang PDW.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, jantung ataupun DM, tetapi dalam 9 bulan terakhir pasien
menjalani perawatan setiap bulan di RSUD Ulin Banjarmasin karena
menderita penyakit anemia trombolitik dan 2 bulan yang lalu pasien
menjalani operasi kandungan karena polip.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang sama dengan pasien, dan
keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
dan asma.

5. Genogram :
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain
yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien
saat ini.
Genogram Pasien:
Keterangan

: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi :

a. Diet Porsi makan normal 3x1 3x1 hari

hari Kadang-kadang tidak
b. Kemampuan habis
1) Mengunyah Bisa Bisa
2) Menelan Bisa Bisa
3) Bantuan total sebagian Tidak ada Dibantu sebagian
4) Frekuensi 3x sehari 2-3x sehari
5) Porsi makan Penuh (1 piring) 1 piring makan
6) Menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
7) Makanan yang disukai Semua makanan suka Nasi biasa

2 Cairan :

a. Intake
1) Jenis Air putih, teh hangat Air putih
2) jumlah..c/hari 1500cc/hari 800cc/hari
3) Bantuan total/sebagian Tidak Dibantu sebagian
b. Output
Air kencing Air kencing
1) Jenis
±1000cc
2) Jumlah c/hari
±800cc
 3 Eliminasi

a. BAB
1) Frekuensi 1x sehari 2-3x sehari
2) Konsistensi Padat (lembek) Padat (lembek)
3) Warna Kuning Kuning
4) Bantuan total sebagian Tidak Tidak

b. BAK
Teratur Teratur
1) Frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
2) Warna
± 1500 cc ± 1500 cc
3) Jumlah dalam cc
Tidak ada Tidak ada
4) Keluhan
Tidak ada Tidak ada
5) Bantuan total/sebagian

4 Istirahat
a. Mulai tidur 22.00 WITA Tidak menentu
b. Lama tidur 6-7 jam 5-7 jam
c. Kesulitan mulai tidur Tidak ada Ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal Hygiene
a. Mandi frekunsi 1-2x sehari Diseka
b. Gosok gigi 1-2x sehari 1-2x sehari
c. Cuci rambut 1-2x seminggu 1x seminggu
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
2-3x sehari 1-2x sehari
e. Ganti pakaian

6 Aktivitas
1) Mobilitas Tidak ada hambatan Ada hambatan
2) Olahraga Tidak ada Tidak ada
3) Rekreasi Tidak ada Tidak ada

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan sudah ikhlas dan pasrah dengan keadaannya
sekarang, pasien berharap cepat sembuh.
F. Data Sosial
Pasien dapat berhubungan baik dengan orang-orang sekitar seperti
perawat, dokter, dan pasien lainnya pasien selalu mudah untuk diajak
berkomunikasi, pasien dapat berinteraksi dengan baik.
G. Data Spiritual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal kepercayaan, pasien
tidak melaksanakan ibadah 5 waktu karena tidak dapat berwudhu pasien
hanya berdo’a untuk kesembuhannya dan pasien yakin sakitnya merupakan
ujian dari Tuhan YME dan tetap sabar dalam menghadapi yang dialaminya.

H. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur
b. Tanda vital pasien
a. Temperature : 36,8 oC
b. Pulse : 84 x/menit
c. Respiratory : 20 x/menit
d. Sphygmomanometer : 140/80 mmHg
c. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6
d. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, pergerakan dada
mengikuti irama pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan,
pasien tidak tampak sesak.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil
primitus kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Bunyi redup dilapang paru
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
e. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 84x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
f. Sistem Persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman pasien masih normal
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan pasien masih baik
c. Nervus III Okulomotor : pasien dapat mengangkat kelopak mata
keatas, tidak ada penglihatan ganda
d. Nervus IV Troklearis : pasien dapat menggerakan bola mata
kebawah dan kedalam
e. Nervus V Trigeminalis : Pasien dapat memejamkan mata . tidak ada

gangguan pada kornea kanan dan kiri

f. Nervus VI Abdusen : Dapat menggerakan bola mata kesamping

g. Nervus VII Fisialis : ekspresi wajah pasien normal, pasien dapat
senyum dan mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : fungsi pendengaran pasien masih
normal, pasien dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : pasien dapat membedakan rasa asam
dan manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan pasien baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu pasien sebelah kanan
normal dapat melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : pasien dapat menjulurkan lidah
g. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen tampak datar, tidak ada distensi abdomen, terdapat
terdapat lesi.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus 11x/ menit
c. Perkusi
Terdengar suara tympani
d. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium.
h. Sistem Muskuloskeletal
Skala otot 5555 5555
4444 4444
Ket:
5. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan
4. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang
3. hanya mampu melawan gaya gravitasi
2. tidak mampu melawan gaya gravitasi
1. Ada kontraksi otot tanpa gerakan persendian
0. Tidak ada kontraksi otot
i. Sistem Integumen
Pada saat diinspeksi kulit klien tampak pucat, ujung-ujung kuku tampak
pucat, dipalpasi tekstur kulit klien kering, CRT kembali > 3 detik, kulit
teraba hangat dan kasar, turgor kulit < 2 detik dan terdapat lebam-lebam
pada bagian kulit lengan kanan dan kiri klien semenjak 10 hari yang
lalu.
j.Sistem Endokrin
Rambut hitam, pasien tidak tampak berkeringat, tidak ada demam, tidak
terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid
k. Sistem Genitourinaria
 Pasien sudah mengalami haid. Setiap kali haid klien merasa nyeri dan
bahkan pernah sampai pingsan.

I. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal: 20-08-2017 (07:08:51)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7.2* 12.00-16.00 g/dl Colorimetric

Lekosit 11.0* 4.00-10.5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 2.62* 4.00-5.30 juta/ul Impedance

Analyzer
Hematokrit 20.5* 37.00-47.00 vol%
calculates

Trombosit 173 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 24.1* 12.1-14.0 % Analyzer

 calculates

MCV,MCH,MCHC

MCV 78.6 75.0-96.0 Fl Analyzer calculates

MCH 27.4* 28.0-32.0 Pg Analyzer calculates

MCHC 35.1 33.0-37.0 % Analyzer calculates

HITUNG JENIS

Gran% 84.0* 50.0-70.0 % Impedance

Limfosit% 10.8* 25.0-40.0 % Impedance

MID% 5.2 4.0-11.0 % Impedance

Gran# 9.20* 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance

Limfosit# 1.2* 1.25-4.0 Ribu/ul Impedance

MID# 0.6 Ribu/ul Impedance

URINALISA

Warna- Kuning-
Kuning-jernih Urinalysis strips
kekeruhan agk keruh

BJ 1.020 1.005-1.030 Urinalysis strips

 Ph 6.0 5.0-6.5 Urinalysis strips

Keton Negative Negative Urinalysis strips

Protein-
2+ Negative Urinalysis strips
albumin

Glukosa Negative Negative Urinalysis strips

Bilirubin Negative Negative Urinalysis strips

Darah samar 3+ Negative Urinalysis strips

Nitrit Negative Negative Urinalysis strips

HATI

SGOT 36 0-46 U/L IFCC

SGPT 30 0-45 U/L IFCC

GINJAL

Ureum 48 10-50 Mg/dl Modif-Berhelot

Creatinin 1.3 0.7-1.4 Mg/dl Jaffe

ELEKTROLIT

Natrium 137 135-146 Mmol/l ISE

 Kalium 4.1 3.4-5.4 Mmol/l ISE

Chlorida 107* 95-100 Mmol/l ISE

b. Therapy
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi
RL Na,Cl, Ca, danlaktat Terapi cairan Indikasi:
Cairanfisiologis
untukkebutuhan volume cairan
dalam jumlah besar.

Kontraindikasi:

Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis

Vitamin K Phytonadi-one 2mg Vitamin Indikasi:

Pencegahan dan pengobatan
hipoprotombinemia yang
disebabkan oleh induksi
turunan kumarin atau obat lain
yang menginduksi defisiensi
vitamin K,
hipoprotombinemia yang
disebabkan oleh malabsorbsi,
untuk mencegah pendarahan

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap
bahan obat
Asam Tranexamid acid 500 Anti Indikasi:
mg/5 ml fibrinolitik Fibrinolisis lokal seperti
tranexamat
epistaksis, prostatektomi,
konisasi serviks, perdarahan
abnormal sesudah operasi,
penderita hemofilia

Kontraindikasi:
Penderita perdarahan
subarachnoid dan penderita
 dengan riwayat
tromboembolik, penderita
yang hipersensitif terhadap
asam tranexamat.

Methyl Tiap vial mengandung

Prednisolon Methyl Prednisolon Obat resep Indikasi :
Natrium Suksinat Insufisiensi adrenokortikal
setara dengan Methyl akut dan kronik primer,
Insufisiensi adrenokortikal
Prednisolon 500 mg
sekunder, carditis rheumatic,
anemia hemolytic, anemia
hipoplastic, eritoblastopenia,
hepatitis, meningitis, sklerosis
ganda, polip nasal dan
pengobatan syok

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap bahan
obat, premature, penderita
ulkus duodenum dan peptikum
dan pasien yang sedang
diimunisasi

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Faktor risiko: Risiko

- Hb= 7.2 g/dl ketidakefektifan
- Kulit tampak pucat perfusi jaringan
perifer
- Leukosit 11.0 ribu/ul
- Peningkatan tekanan darah,
TD: 140/80 mmHg
- CRT > 3 detik
Nadi teraba lemah
DS:
2 Klien mengatakan bahwa badan Kelesuan Keletihan
klien terasa lemah fisiologis
(anemia)
 DO:
- Klien tampak lemah dan
berbaring di tempat tidur
- Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan atau pengawasan
orang lain)
- Skala kekuatan otot:
5555 5555
4444 4444
Hb= 7.2 g/dl

DS:
3. Klien mengatakan terdapat lebam- Imunodefisi-ensi Kerusakan
lebam pada bagian kulit lengan integritas kulit
kanan dan kiri klien semenjak 10
hari yang lalu
DO:
Lengan kanan dan kiri klien
tampak lebam.
Eritrosit 2.62 juta/ul.

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas masalah)

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Kerusakan integritas kulit b.d imunodefisiensi
3. Keletihan b.d kelesuan fisiologis (anemia)

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan sirkulasi

ketidakefektifan keperawatan selama 1x 40 menit  Kaji secara
perfusi jaringan diharapkan tidak terjadi gangguan komprehensif
perifer perfusi jaringan perifer. terhadap sirkulasi
 Kriteria Hasil perifer (misalnya
nadi, edema, CRT)
 Pantau ketidaknyama-
Indikator IR ER nan saat melakukan
latihan fisik
 Pantau status cairan/
1. Turgor kulit 3 4 IWL klien
normal
2. CRT kembali 3 4 2. Penyuluhan
dalam waktu <  Anjurkan klien atau
2 detik keluarga untuk
3. Tanda-tanda 3 4 memantau posisi
vital dalam bagian tubuh klien
rentang yang dan mengubah posisi
normal klien
3 4
4. Ekstremitas  Anjurkan klien atau
bebas dari lesi keluarga untuk
memeriksa kulit
setiap hari

3. Kolaborasi
pemberian obat

1. Kaji kulit setiap hari,

2. Kerusakan Setelah dilakukan intervensi catat warna, turgor,
integritas kulit b.d keperawatan selama 1x24 jam sirkulasi dan sensasi
imunodefisiensi diharapkan kerusakan integritas serta amati perubahan
kulit tidak bertambah. pada kulit
Kriteria Hasil : 2. Kaji jika terdapat tanda
gejala imflamasi
3. Pertahankan atau
Indikator IR ER instruksikan klien
untuk menjaga
1. Tidak terjadi kebersihan kulit
perubahan 3 4 misalnya dengan
warna kulit membasuh dan
2. Tidak terjadi kemudian
lesi 3 4 mengeringkan kulit
3. Tidak terdapat dengan hati-hati dan
tanda-tanda 3 4 melakukan masase
imflamasi dengan menggunakan
4. Tidak terjadi lotion atau krim
komplikasi 3 4 4. Lindungi dari kontak
 benda tajam
5. Kolaborasi pemberian
salap atau obat pada
pengobatan lupus

3. Keletihan b.d Seteah dilakukan intervensi 1. Kaji status fisiologis

kelesuan keperawatan selama 1 x 24 jam di klien yang
fisiologis harapkan keletihan tidak menyebabkan
(anemia) bertambah. kelelahan
Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda tanda
vital klien
3. Monitor intake nutrisi
Indikator IR ER 4. Monitor adanya
ketidaknyamanan yang
dialami klien
1. Melaporkan 3 4 5. Tingkatkan tirah
ketahanan baring/pembatasan
yang adekuat kegiatan
untuk aktivitas 6. Kolaborasi terapi baik
2. TTV pasien 3 4 secara farmakologis
dalam batas maupun non
normal farmakologis dengan
3. Mampu tepat untuk
3 4
mempertahank mengurangi kelelahan
an nutrisi

V. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Faktor risiko:
1. Risiko 1. Mengkaji keadaan kulit klien
ketidakefektifan Hasil : Kulit klien tampak pucat - Hb= 7.2 g/dl
perfusi jaringan tapi tidak ada lesi - Kulit tampak pucat
perifer 2. Mengkaji CRT klien - Leukosit 11.0 ribu/ul
Hasil : CRT klien (kembali > 3 - Peningkatan tekanan darah, TD:
detik)
3. Memantau nadi perifer klien 140/80 mmHg
Hasil : Nadi perifer teraba lemah - CRT > 3 detik
4. Memantau hasil lab klien (Hb) - Nadi teraba lemah
Hasil : Hasil lab klien:
- Hb klien masih rendah (7.2
 A: Masalah belum teratasi
g/dl)
- Leukosit 11.0 ribu/ul
5. Menganjurkan keluarga untuk Indikator IR ER
membantu klien mengubah
posisi
Hasil : Keluarga mengatakan 1. Turgor kulit 3 4
akan menuruti saran perawat normal
6. Menganjurkan keluarga untuk 2. CRT kembali 3 4
memeriksa kulit klien setiap dalam waktu <
hari 2 detik
Hasil : Keluarga mengatakan 3. Tanda-tanda 3 4
akan menuruti saran perawat
vital dalam
7. Berkolaborasi dalam
rentang yang
pemberian obat injeksi
normal
Hasil : Klien mendapatkan 3 4
injeksi IV 4. Ekstremitas
- Vitamin K 1 ampul bebas dari lesi
- Asam tranexamat 500
mg P: Lanjutkan intervensi

1. Mengkaji keadaan kulit klien, S:

2 Kerusakan turgor, serta mengamati Klien mengatakan terdapat lebam-lebam
integri tas kulit adanya perubahan pada kulit pada bagian kulit lengan kanan dan kiri
b.d klien klien semenjak 10 hari yang lalu
imunodefisiensi Hasil : Kulit klien teraba
O:
kering, turgor kulit < 2 detik
dan terdapat lebam-lebam pada Lengan kanan dan kiri klien tampak
bagian kulit lengan kanan dan lebam.
kiri klien Eritrosit 2.62 juta/ul.
A : Masalah belum teratasi
2. Mengkaji adanya tanda atau
gejala imflamasi
Indikator IR ER
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
inflamasi yang terjadi
1. Tidak terjadi
3. Menganjurkan atau perubahan 3 4
menginstruksikan klien untuk warna kulit
menjaga kebersihan kulit 2. Tidak terjadi
lesi 3 4
misalnya dengan membasuh
dan kemudian mengeringkan 3. Tidak terdapat
tanda-tanda 3 4
kulit dengan hati-hati dan
melakukan masase dengan imflamasi
menggunakan lotion atau 4. Tidak terjadi
komplikasi 3 4
krim
Hasil : Klien dan keluarga
mengatakan akan menuruti
 saran dari perawat
P : Intervensi dilanjutkan
4. Menganjurkan klien atau
keluarga untuk melindungi
klien dari kontak benda tajam
Hasil : Klien aman dari benda-
benda tajam atau benda yang
dapat melukai kulit klien

1. Mengkaji status fisiologis klien S:

3 Keletihan b.d yang menyebabkan kelelahan Klien mengatakan bahwa badan klien
kelesuan terasa lemah
fisiologis Hasil : Hb klien dibawah nilai
(anemia) normal sehingga menimbulkan
salah satu efek yaitu kelelahan
2. Mengkaji adanya kelelahan O:
emosional yang dialami klien - Klien tampak lemah dan berbaring
di tempat tidur
Hasil : Klien mengatakan
- Skala aktivitas 2 (memerlukan
badannya makin terasa lemah
3. Memonitor tanda tanda vital bantuan atau pengawasan orang
klien lain)
- Skala kekuatan otot:
Hasil : TD: 140/80 mmHg 5555 5555
N: 84x/menit
R:20x/menit 4444 4444
T:36,8 C
0
Hb= 7.2 g/dl
4. Memonitor intake nutrisi

Hasil : Klien mengatakan A: Masalah belum teratasi

kadang-kadang menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
di rumah sakit dan kadang- Indikator IR ER
kadang tidak habis
5. Memonitor adanya 1. Tidak terjadi
ketidaknyamanan yang dialami
perubahan 3 4
klien
warna kulit
Hasil : Klien tampak lebih 2. Tidak terjadi
lesi 3 4
banyak menghabiskan waktu
ditempat tidur dan sering 3. Tidak terdapat
berpindah-pindah posisi tanda-tanda 3 4
imflamasi
6. Menganjurkan klien untuk 4. Tidak terjadi
meningkatkan tirah komplikasi 3 4
baring/pembatasan kegiatan
 Hasil : Klien mengatakan akan
menuruti saran dari perawat P: Intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan

Faktor risiko:
1 Risiko Selasa, 22-08-2017
ketidakefektifan 10.00 WITA - Hb= 7.2 g/dl
perfusi jaringan - Kulit masih tampak pucat
perifer - Leukosit 11.0 ribu/ul
- Peningkatan tekanan darah,
TD: 130/80 mmHg
- CRT > 3 detik
- Nadi teraba lemah

S:
2 Kerusakan Selasa, 22-08-2017 Klien mengatakan terdapat lebam-
integritas kulit 10.30 WITA lebam pada bagian kulit lengan
b.d kanan dan kiri klien
imunodefisiensi
O:
Lengan kanan dan kiri klien
tampak lebam.
Eritrosit 2.62 juta/ul.
A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
 5. Tidak terjadi
perubahan 3 4
warna kulit
6. Tidak terjadi
lesi 3 4
7. Tidak terdapat
tanda-tanda 3 4
imflamasi
8. Tidak terjadi
komplikasi 3 4

P : Intervensi dilanjutkan

S:
3. Keletihan b.d Selasa, 22-08-2017 Klien mengatakan bahwa badan
kelesuan 11.00 WITA klien terasa lemah
fisiologis
(anemia)
O:
- Klien tampak lemah dan
berbaring di tempat tidur
- Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan atau pengawasan orang
lain)
- Skala kekuatan otot:
5555 5555
4444 4444
Hb= 7.2 g/dl

A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

5. Tidak terjadi
perubahan 3 4
warna kulit
6. Tidak terjadi
lesi
 7. Tidak terdapat
tanda-tanda 3 4
imflamasi
8. Tidak terjadi 3 4
komplikasi

3 4

P: Intervensi dilanjutkan

Faktor risiko:
1. Risiko Rabu, 23-08-2017
ketidakefektifan Jam - Hb= 7.2 g/dl
perfusi jaringan 15.00 WITA - Kulit masih tampak pucat
perifer - Leukosit 11.0 ribu/ul
- Peningkatan tekanan darah,
TD: 130/80 mmHg
- CRT > 3 detik
- Nadi teraba lemah

S:
2. Kerusakan Rabu, 23-08-2017 Klien mengatakan terdapat lebam-
integritas kulit Jam lebam pada bagian kulit lengan
b.d 15.30 WITA
kanan dan kiri klien
imunodefisiensi
O:
Lengan kanan dan kiri klien
tampak lebam.
Eritrosit 2.62 juta/ul.
A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

1. Tidak terjadi
perubahan 3 4
warna kulit
 2. Tidak terjadi
lesi
3. Tidak terdapat
tanda-tanda 3 4
imflamasi
4. Tidak terjadi 3 4
komplikasi
3 4

P : Intervensi dilanjutkan

S:
3. Keletihan b.d Rabu, 23-08-2017 Klien mengatakan bahwa badan
kelesuan Jam klien terasa lemah
fisiologis 16.00 WITA
(anemia)
O:
- Klien tampak lemah dan
berbaring di tempat tidur
- Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan atau pengawasan orang
lain)
- Skala kekuatan otot:
5555 5555
4444 4444
Hb= 7.2 g/dl

A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

1. Tidak terjadi
perubahan 3 4
warna kulit
2. Tidak terjadi
lesi 3 4
3. Tidak terdapat
4
 tanda-tanda
imflamasi 3
4. Tidak terjadi
komplikasi 4
3

P: Intervensi dilanjutkan