ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

M DENGAN
PENYAKIT CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG KENANGA
RSUD Dr.H.SOEMARNOSOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Mekanik Alat Berat
Agama : Islam
Alamat : Bungai Jaya Rt.04 Basarang
No. Medical Record : 0125195
Tanggal Masuk : 19 November 2019
Tanggal Pengkajian : 21 November 2019
Diagnosa Medis : CHF dd IHD, STEMI

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Bungai Jaya Rt.04 Basarang

1
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di ulu hati menjalar ke dada kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan pada 6 bulan yang lalu pasien sudah didiagnosa
penyakit jantung dan pernah di rawat selama 3 hari di ruangan ICCU
RS Ansari Saleh Banjarmasin kemudian pasien diperbolehkan pulang
dan bisa rawat jalan setelah di rawat inap selama 4 hari di RS Ansari
Saleh Banjarmasin dan pasien rutin minum obat pemberian dokter dan
kontrol selama 1 bulan sekali di Poli Jantung, setelah pasien rutin cek
kesehatan dan minum obat. Pasien pada tanggal 19 November 2019
jam 15.35 Wib merasa nyeri ulu hati menjalar ke dada kiri sejak 4 hari
yang lalu dan memberat 1 hari sebelum masuk RS. nyeri dada kiri
terasa seperti ditindih benda berat tidak bisa ditunjuk di sertai dengan
sesak nafas, rasa panas dan tembus ke belakang yang tak tertahankan
dan sering merasa lemas,pusing, kelelahan setelah aktivitas, sudah
semingguan ini pada kedua kaki bengkak dan sering merasa
jantungnya berdebar-debar dan oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr
Soemarno Sosrtmodjo Kuala Kapuas dan sekarang dirawat di ruang
Kenanga.

P – Infak Miokard, Iskemia jantung

Q - nyeri seperti dihimpit benda berat dan menjalar hingga ke lengan/
punggung
R- nyeri bersifat menyebar.
S-skala nyeri sedang (6)
T-nyeri bisa terjadi secara mendadak di saat pasien beraktivitas dan
terjadi beberapa menit atau bisa berlangsung lama
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit jantung dan malaria.

2
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang sakit dan
mengalami sakit seperti di alaminya sekarang dan penyakit keturunan
lainnya.
5. Genogram:

Genogram Keluarga Tn.M

keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
---- : Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

3
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB: 70 kg BB:60 kg
b. Diet TB:170 cm TB: 170 cm
c. Kemampuan
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
- bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi 3xsehari 3xsehari
e. Porsi makan Cukup ½ porsi
f. Makanan yang Tidak ada makanan
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka Ada Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
- oral
Jenis Air putih,teh Air putih,teh
Jumlah....cc/hari 6-7 gelas/hari 3-4 gelas/hari
Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

- intravena Infus D5 ½ NS
Jenis =20 tpm
Jumlah....cc/hari 1500cc/hr

b. Output
Jenis Muntah (-) Muntah (-),
Jumlah....cc/hari Mual (+)
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1xsehari Tidak ada
Konsistensi Padat
Warna Kuning
Keluhan Tidak ada
Bantuan total/sebagian Tidak ada

b. BAK
Frekuensi 6xsehari 4xsehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah (dalam cc) 1200 cc 600cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4
 No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00wib 22.00wib
b. Lama tidur 8 jam 7-8 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
karena nyeri dan
sesak
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, 2x sehari Seka air hangat
bantuan total/sebagian) (mandiri) (bantuan)
b. Gosok gigi (Frekuensi) 3xsehari 1xsehari
c. Cuci rambut 2xseminggu Tidak ada
d. Gunting kuku 1xseminggu Tidak ada
e. Ganti pakaian (frekuensi 2xsehari 1xsehari
perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Baik Bedrest,posisi
semi fowler
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Tidak ada Tidak pernah

E. Data Psikologis
Hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain cukup baik. Pasien mampu
berkomunikasi. Pasien kooperatif saat dilakukan pengkajian. Pasien tampak
tenang dan sabar menghadapi kondisinya. Pasien berharap kondisinya lekas
pulih dan dapat beraktivitas normal seperti semula lagi. Pasien dan keluarga
cukup mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien

F. Data Sosial
Pasien sangat terbuka dalam komunikasi terhadap perawat, dokter dan tim
medis lain dalam hal keadaannya. Dan dukungan orang-orang disekitar pasien
cukup baik terutama hubungan dengan keluarga dan tetangga sekitar
rumahnya sangat baik.

G. Data Spiritual

5
 Pasien beragama islam. Pasien percaya sakitnya adalah cobaan dari Allah
SWT. Pasien mengatakan sebelum sakit sering menjalankan ibadah dan
berdoa. Pasien selama sakit hanya bisa berdoa agar sembuh dari penyakitnya
dan Keluarga juga berdoa agar kondisi pasien segera pulih.

H. Pemeriksaan Fisik
Saat pengkajian tanggal 21 November 2019 didapatkan
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 37C
b. Pulse (Nadi) : 71x/mnt
c. Respiratory (Pernafasan) : 28x/mnt
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah): 100/70mmgh
e. SPO2 : 98% terpasang 4ltr/menit
dengan O2 nasal kanul
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS :15 E=4 V=5 M=6
4=(mata) dapat membuka spontan
5=(verbal) teriorentasi pada waktu, tempat dan orang
6=(motorik) respon menurut perintah
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : cukup baik dan bersih, tidak ada lesi dan benjolan dan
bentuk kepala dan muka simetris, distribusi rambut banyak dan
pendek rapi, warna rambut pasien hitam tidak terdapat kelainan di
kulit kepala dan muka tampak lonjung.
b. Palpasi : keadaan rambut kuat, massa tidak ada, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tumor atau bekas luka/sikatrik.
5. Kulit

6
a. Inspeksi : Warna kulit coklat dan terlihat pucat , tidak ada lesi,
oedema pada tungkai, peradangan pada kulit tidak ada.
b. Palpasi : Turgor kulit kembali CRT > 4 detik, tidak ada nyeri tekan
pada kulit, akral teraba dingin.
6. Mata (penglihatan)
Tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan
fungsi mata. pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bola mata simetris kanan dan kiri, Pergerakan bola
mata normal, refleks pupil terhadap cahaya normal, pupil isokor,
Kornea bening, Konjungtiva tidak anemis, sklera tampak putih,
ketajaman pengelihatan normal, tidak ada peradangan pada mata.
b. Palpasi : tidak ada tekanan bola mata, tidak adanya nyeri tekan.
7. Hidung (penciuman)
Tujuan dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui keadaan,
kebersihan, bentuk dan fungsi hidung, pemeriksaan fisik dengan
cara.
a. Inspeksi : Bentuk hidung simetris, letaknya simetris, peradangan
tidak ada, fungsi penciuman baik, tidak ada serumen, tidak ada
cairan yang keluar, tidak ada polip, bernafas menggunakan alat
bantu pernafasan (oksigen), terdapat cupping hidung, fungsi
penciuman pasien normal di mana pasien dapat membedakan
bau minyak angin atau minyak wangi.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada peradangan.
8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga simetris kanan dan kiri, letaknya
simetris, peradangan tidak ada, fungsi pendengaran berfungsi
dengan baik, tidak ada serumen/ cairan yang keluar, pasien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
b. Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan .
9. Mulut dan gigi

7
 a. Inspeksi : Bibir warna coklat kemerahan, tidak kering, tidak
terlihat pecah-pecah, kebersihan mulut cukup bersih, gigi
lengkap, caries tidak ada, gusi tidak ada berdarah, tonsil tidak
radang, lidah tidak tremor dan tidak kotor, fungsi pengecapan
baik, mukosa mulut warnanya merah, tidak ada stomatitis,
fungsi pengecapan berfungsi normal dan pasien mampu
merasakan rasa manis, asin, asam, dan pahit.
10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher normal, tidak ada jaringan parut, tidak
adanya massa, terdapat peningkatan vena jugularis,
keterbatasan gerak tidak ada, pergerakan leher (ROM) : bisa
bergerak fleksi, rotasi, lateral fleksi, hiperekstension.
b. Palpasi : terdapat pembesaran vena jugularis,hasil JVP teraba 5
cm., tidak ada benjolan,tidak ada pembengkakan kalenjar limfe,
tidak ada pembengkakan kalenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.
11. Dada
a. Inspeksi : Kebersihan cukup bersih, bentuk dada simetris kanan
dan kiri,suara nafas normal, terdapat ada suara tambahan ,
terdapat retraksi dinding, bentuk mamae normal, batuk tidak ada,
sianosis tidak ada, posisi trachea normal, frekuensi pernafasan
cepat, penggunaan bantuan otot-otot pernafasan.
b. Palpasi : ictus cordis melebar ke lateral dan batas jantung
melebar, fibrasi pergerakan dada simetris.
c. Perkusi : Pada daerah paru bunyi sonor dan jantung bunyi dull-
ness.
d. Auskultasi : Bunyi vesikuler, bunyi paru ronchi basah, whezzing
tidak ada, ada bunyi jantung s1 s2 reguler tunggal lemah, gallop
tidak ada
12. Abdomen

8
a. Inspeksi: Bentuk perut simetris, tampak datar, tidak ada
peningkatan peristaltic usus (kembung), tidak terlihat odema atau
asites.
b. Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan (-) , hepar-lien tidak teraba,
massa (-)
c. Perkusi : Bunyi timpani
d. Auskultasi : Peristaltik usus (+) (bunyi usus normal 8x/mnt).
13. Genetalia
a. Inspeksi : tidak ada radang pada genetalia eksterna, tidak ada
lesi, BAK tidak sering.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah pubis.
14. Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi : tidak ada pembatasan gerak, terdapat ada odem
ekstermitas bawah, varises tidak ada, tromboplebitis tidak ada,
tidak ada nyeri/kemerahan, tanda-tanda infeksi tidak ada,tidak
ada kelemahan tungkai dan terdapat cairan intravena terpasang
pada ekstremitas atas kanan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas dan
bawah, CRT kembali > 2 detik.
c. Skala otot
5 5
5 5
Keterangan :
0: tidak mampu bergerak
1: jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi
2: dapat menggerakan otot atau bagianyang lemah sesuai
perintah
3: dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
4: dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
5: bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang sempal.

9
E. Data Penunjang
Laboratorium
Selasa,19 November 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.6 12.50 - 16.70 g/dl Colometric

Leukosit 5.60 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.13 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 37.3 42.00 – 52.00 vol% Analyzer

Calculates

Trombosit 176 150 – 365 ribu/ul Impedance

GULA DARAH

Glukosa 132,2 < 200 Mg/dl GOD-PAP

Darah
Sewaktu

HATI

SGOT 30,92 0-46 U/I IFCC

SGPT 41,74 0-45 U/I IFCC

GINJAL
Ureum 49.82 13-50 mg/dl Modif-Berhelot

Creatinin 1.12 0.7-1.4 mg/dl Jeffe

ELEKTROLIT
Natrium 151 135-145 mmol/l ISE

Kalium 4.0 3.5-5.5 mmol/l ISE

10
 Chlorida 120 96-106 mmol/l ISE

1. Pemeriksaan
- Rontgen : Gambaran perbesaran jantung (kardiomegali).
- EKG : Terdapat ST elevasi :V1-V5, ST depresed :
II,III,V6
2. Therapy
- Oksigen 4-5 liter/menit
- Posisi ½ duduk
- Diet jantung
- Infus D5 ½ NS 10 tpm
- Obat-obatan yang diberikan
Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Pemberian
Furosemide 20 mg 2x1 amp Injeksi
Omeprazole 40 mg 1x1 Injeksi
Aristra 2,5 mg 1x1 Injeksi
Aspilet 80 mg 1x1 Oral
CPG 75 mg Bila nyeri Oral
ISDN 5 mg 1x1 Oral
Spironolactone 25 mg 1x1 Oral
Concor 2,5 mg 1x1 Oral
Ramipril 5 mg 1x1 Oral
Atrovastatin 20 mg 1x1 Oral
Laxadin syr 10mg 3x1cth Oral
MST 10mg 2x1 Oral

II. Analisa Data

11
No Data Etiologi Masalah
1. S: - Pasien mengatakan nyeri di ulu Penurunan Perubahan kontrak-
hati menjalar ke dada kiri. curah tilitas miokardial,
-Pasien mengatakan sesak nafas jantung Infak Miokard,
tidak berkurang walaupun saat istira- Iskemia jantung
hat
- Pasien mengatakan badan terasa
lemah dan pusing
O : -Keadaan umum lemah
- TTV
TD: 100/70mmgh N: 71x/mnt
RR: 28x/mnt S:37 C
- Terpasang oksigen 4 ltr/mnt dengan
nasal kanul
- Posisi semifowler
- EKG :
Terdapat ST elevasi :V1-V5, ST
depresed : II,III,V6
- P: ictus cordis melebar ke lateral
dan batas jantung melebar
- A: S1 S2 reguler tunggal lemah
- Warna kulit pucat,akral dingin
- Turgor kulit kembali CRT > 4
detik
- JVP teraba 5cm
2. DS: Klien mengatakan sesak Pola nafas Inadekuat pompa
napas.sesak nafasnya bertambah tidak jantung
saat beraktivitas efektif
DO:
- R : 28 x/menit

12
 No Data Etiologi Masalah
- Tampak retraksi dada
- Ada bantuan otot pernapasan
- Posisi ½ duduk/ semi fowler
- Pasien tampak lemah
- Saturasi Oksigen 98 % dengan
oksigen nasal kanul 4 lpm
- Hasil foto Thorax : Kardiomegali
3. DS: Pasien mengetakan nyeri dada kiri Nyeri akut Vaskularisasi
terasa seperti ditindih benda berat terganggu,iskemia,
tidak bisa ditunjuk di sertai dengan sumbatan arteri
sesak nafas, rasa panas dan tembus koroner
ke belakang yang tak tertahankan
DO: - Pasien tampak gelisah dan
meringis kesakitan
- Nyeri daerah dada kiri tembus ke
lengan dan punggung
- Skala nyeri 6 (sedang)
- EKG :
Terdapat ST elevasi :V1-V5, ST
depresed : II,III,V6
- Hasil lab:elektrolit
Na : 151, Ka :4.0, Cl: 120
UR:49.82 ,CR:1,12

II. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Penurunan curah jantung b/d Perubahan kontraktilitas miokardial, Infak
Miokard, Iskemia jantung
2. Pola nafas tidak efektif b/d Inadekuat pompa jantung

13
3. Nyeri akut b/d Vaskularisasi terganggu, iskemia, sumbatan arteri koroner

14
III. Intervensi Keperawatan
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification )
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nic Label : Cardiac Care
jantung b/d selama 3x24jam diharapkan curah jantung 1. Evaluasi nyeri dada (seperti, intensitas,
Perubahan adequat dapat teratasi Kriteria hasil NOC lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi dan
kontraktilitas Label: faktor yang memberatkan
miokardial, Infak Cardiac Pump Effectiveness 2. Dokumentasikan adanya disritmia jantung
Miokard, Iskemia - Tekanan darah sistolik (skala 4) 3. Catat tanda dan gejala yang mengarah pada
jantung - Tekanan darah diastolic (skala 4) penurunan kardiak output
- Bunyi jantung abnormal (skala 3) 4. Monitor status respirasi untuk gejala gagal
- Sianosis (skala 3) jantung
NOC label : Circulation Status 5. Intruksikan kepada pasien tentang pentingnya
- Tekanan nadi (skala 4) menginformasikan jika terdapat
- Kekuatan tekanan nadi carotid kanan ketidaknyamanan pada dada
(skala 4) 6. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas
- Kekuatan tekanan nadi carotid kiri terhadap perubahan: nafas pendek,nyeri,
(skala 4) palpitasi, pusing.
- Oxygen saturasi (Skala 4) 7. Auskultasi bunyi nafas : bunyi tambahan dan

15
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification )
- Pengeluaran urin (Skala 4) bunyi jantung : murmur
Indikator IR ER 8. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi
Tekanan darah dalam batas yang nyaman selama episode akut.
yang di harapkan 9. Berikan oksigen tambahan dengan kanula

Kelemahan ekstermitas nasal/masker dan obat sesuai indikasi

tidak ada (kolaborasi)

Indek jantung dalam batas

yang diharapkan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
efektif b/d selama 3x24jam diharapkan keefektifan pola Airway Management

16
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification )
Inadekuat pompa nafas dibuktikan dengan Kriteria hasil NOC 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan
jantung Label: ventilasi
Indikator IR ER 2. Monitor respirasi dan status O2

Batuk efektif dan suara 3. Observasi keadaan umum sesak

nafas yang bersih 4. Anjurkan klien jangan banyak bergerak

Jalan nafas yang paten 5. Berikan informasi tentang tanda gejala sesak

Tanda tanda vital dalam Oxygen therapy

6. Pertahankan jalan nafas yang paten
rentang normal
7. Pemberian O2
Keterangan :
8. Pertahankan posisi klien
1. Keluhan ekstrim Vital sign Monitoring
2. Keluhan berat 9. Monitor TTV
3. Keluhan sedang 10. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
4. Keluhan ringan 11. Monitor frekuensi pernafasan dan kualitas
5. Tidak ada keluhan Nadi
3. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Vaskularisasi selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat komprehensif

17
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification )
terganggu, teratasi. 2. Observasi keadaan umum dan TTV
iskemia, Kriteria Hasil : 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
sumbatan arteri Indikator IR ER intervensi
koroner Nyeri berkurang 4. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
Keadaan umum membaik mengatasi nyeri yaitu teknik relaksasi dan
TTV dalam batas nafas dalam.
Keterangan : 5. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi
1.Kuat yang nyaman.
2.Berat 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3.Sedang 7. Kolaborasi dengan dokter mengenai keluhan
dan tindakan selanjutnya.
4.Ringan
5. Tidak ada

IV. Implementasi Keperawatan

18
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Penurunan curah Kamis (jam:09.30wib) DS: - Pasien mengatakan nyeri di
jantung b/d 1. Mengevaluasi nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi, ulu hati menjalar ke dada
Perubahan radiasi, durasi dan presipitasi dan faktor yang kiri.
kontraktilitas memberatkan - Pasien mengatakan sesak nafas
miokardial, Infak 2. Mendokumentasikan adanya disritmia jantung tidak berkurang walaupun saat
Miokard, Iskemia 3. Mencatat tanda dan gejala yang mengarah pada istirahat
jantung penurunan kardiak output - Pasien mengatakan badan
4. Memonitor status respirasi untuk gejala gagal terasa lemah. pusing.
jantung DO : - Keadaan umum lemah
5. Mengintruksikan kepada pasien tentang pentingnya - TTV
menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan TD: 100/70mmgh N:71x/mnt
pada dada RR: 28x/mnt S:37 C
6. Mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas terhadap - EKG : Terdapat ST
perubahan: nafas pendek, nyeri, palpitasi, pusing. elevasi :V1-V5, ST depresed :
7. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi tambahan dan II,III,V6
bunyi jantung : murmur - P : ictus cordis melebar ke
8. Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi lateral dan batas jantung
yang nyaman selama episode akut. melebar

19
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
9. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula - A : S1 S2 reguler tunggal lemah
nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi) - Warna kulit pucat, akral dingin
- Turgor kulit kembali CRT > 4
detik
- JVP teraba 5cm
- Terpasang oksigen 4 ltr/mnt
dengan nasal kanul
- Posisi semifowler
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Tekanan darah
dalam batas yang di
harapkan
Kelemahan
ekstermitas tidak ada
Indek jantung dalam
batas yang

20
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1-9 lanjutkan
2 Pola nafas tidak 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi DS: Klien mengatakan sesak
efektif b/d Inadekuat 2 Monitor respirasi dan status O2 napas.sesak nafasnya bertambah
pompa jantung 3 Mengobservasi keadaan umum sesak saat beraktivitas
4. Menganjurkan klien jangan banyak bergerak DO:
5. Memberikan informasi tentang tanda gejala sesak - R : 28 x/menit
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten - Tampak retraksi dada
7. memberikan O2 - Ada bantuan otot pernapasan
8. Mempertahankan posisi klien - Posisi ½ duduk/ semi fowler
9. Memonitor TTV - Pasien tampak lemah

21
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
10. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah - Saturasi Oksigen 98 % dengan
11. Monitor frekuensi pernafasan dan kualitas Nadi oksigen nasal kanul 4 lpm
- Hasil foto Thorax : Kardiomegali

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
Batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih
Jalan nafas
yang paten
Tanda tanda
vital dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim

22
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1 - 11 lanjutkan
3 Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS: Pasien mengetakan nyeri dada
Vaskularisasi 2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV kiri terasa seperti ditindih benda
terganggu, iskemia, 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan berat tidak bisa ditunjuk di
sumbatan arteri intervensi sertai dengan sesak nafas, rasa
koroner 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi untuk panas dan tembus ke belakang
mengatasi nyeri yaitu teknik relaksasi dan nafas yang tak tertahankan
dalam. DO: - Pasien tampak gelisah dan
5. Mempertahankan tirah baring dan berikan posisi meringis kesakitan
yang nyaman. - Skala nyeri 6 (sedang)
6. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Nyeri daerah dada kiri tembus
7. Kolaborasi dengan dokter mengenai keluhan dan tin- ke lengan dan punggung
dakan selanjutnya. - EKG : Terdapat ST elevasi
:V1-V5, ST depresed :

23
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
II,III,V6
- Lab : Na:151, K :4.0, Cl:120

A : Masalah belum teratasi

Kriteria Hasil :
Indikator IR ER
1. Nyeri
berkurang
2. Keadaan umum
membaik
3. TTV dalam
batas

Keterangan :
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang

24
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Intervensi 1-7 lanjutkan

V. Catatan Perkembangan
Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
1 Kamis, Penurunan curah 1. Mengevaluasi nyeri dada (seperti, DS: - Pasien mengatakan nyeri di
21/11/2019 jantung b/d intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan ulu hati menjalar ke dada
Jam : 09.30 Perubahan presipitasi dan faktor yang memberatkan kiri.
wib kontraktilitas 2. Mendokumentasikan adanya disritmia - Pasien mengatakan sesak nafas
miokardial, jantung tidak berkurang walaupun saat
Infak Miokard, 3. Mencatat tanda dan gejala yang mengarah istirahat
Iskemia jantung pada penurunan kardiak output - Pasien mengatakan badan
4. Memonitor status respirasi untuk gejala

25
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
gagal jantung terasa lemah. pusing.
5. Mengintruksikan kepada pasien tentang DO : - Keadaan umum lemah
pentingnya menginformasikan jika - TTV
terdapat ketidaknyamanan pada dada TD: 100/70mmgh N:
6. Mengkaji toleransi pasien terhadap 71x/mnt
aktivitas terhadap perubahan: nafas RR: 28x/mnt S:37 C
pendek, nyeri, palpitasi, pusing. - EKG : Terdapat ST
7. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi elevasi :V1-V5, ST depresed :
tambahan dan bunyi jantung : murmur II,III,V6
8. Mempertahankan posisi tirah baring pada - P : ictus cordis melebar ke
posisi yang nyaman selama episode akut. lateral dan batas jantung
9. Memberikan oksigen tambahan dengan melebar
kanula nasal 4ltr/mnt dan obat sesuai - A : S1 S2 reguler tunggal lemah
indikasi (kolaborasi) - Warna kulit pucat, akral dingin
-Injeksi furosemide 1 a/iv - Turgor kulit kembali CRT > 4
-Injeksi Aristra 2,5 mg /sc detik
-injeksi Omz 1 vial /iv - JVP teraba 5cm

26
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
-Aspilet 80mg/oral - Terpasang oksigen 4 ltr/mnt
-CPG 75mg/oral dengan nasal kanul
- Posisi semifowler
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Tekanan darah 3 5
dalam batas yang di
harapkan
Kelemahan 5 5
ekstermitas tidak ada
Indek jantung dalam 3 5
batas yang
diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat

27
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
3. Keluhan sedang
Jam : 12.00 4. Keluhan ringan
wib 5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1-9 lanjutkan
Jam : 16.00
wib
2 Kamis, Pola nafas tidak 1. Memposisikan klien untuk DS: Klien mengatakan sesak
21/11/2019 efektif b/d memaksimalkan ventilasi napas.sesak nafasnya bertambah
Jam : 10.00 Inadekuat 2 Monitor respirasi dan status O2 saat beraktivitas
wib pompa jantung 3 Mengobservasi keadaan umum sesak DO: Pasien tampak sesak nafas
4. Menganjurkan klien jangan banyak - R : 28 x/menit N:71x/mnt
bergerak - Tampak retraksi dada
5. Memberikan informasi tentang tanda - Ada bantuan otot pernapasan
gejala sesak - Posisi ½ duduk/ semi fowler
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten - Pasien tampak lemah
7. Memberikan O2 - Saturasi Oksigen 98 % dengan
8. Mempertahankan posisi klien

28
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
9. Memonitor TTV oksigen nasal kanul 4 lpm
10. Mencatat adanya fluktuasi tekanan - Hasil foto Thorax : Kardiomegali
darah
11. Monitor frekuensi pernafasan dan A : Masalah belum teratasi
kualitas Nadi
Indikator IR ER
Batuk efektif 3 5
dan suara nafas
yang bersih
Jalan nafas 4 5
yang paten
Tanda tanda 4 5
vital dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim

29
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1 - 11 lanjutkan
3 Kamis, Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS: Pasien mengetakan nyeri dada
21/11/2019 Vaskularisasi komprehensif kiri terasa seperti ditindih benda
Jam :11.00 terganggu, 2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV berat tidak bisa ditunjuk di
wib iskemia, 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk sertai dengan sesak nafas, rasa
sumbatan arteri menentukan intervensi panas dan tembus ke belakang
koroner 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi yang tak tertahankan
untuk mengatasi nyeri yaitu teknik DO: - Pasien tampak gelisah dan
relaksasi dan nafas dalam. meringis kesakitan
5. Mempertahankan tirah baring dan - TTV : TD:110/60 mmgh,
berikan posisi yang nyaman. N:83x/mnt,RR :24x/mnt, S:
6. Memberikan analgetik untuk 37C
mengurangi nyeri - Skala nyeri 4 (sedang)

30
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
- memberikan obat oral ISDN 5mg - EKG :
/sublingual Terdapat ST elevasi :V1-V5,
7.Kolaborasi dengan dokter mengenai ST depresed : II,III,V6
keluhan dan tindakan selanjutnya A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER
1. Nyeri 3 5
Jam: 11.30 berkurang
wib 2. Keadaan umum 4 5
membaik
3. TTV dalam 4 5
batas

Keterangan :
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang

31
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Intervensi 1-7 lanjutkan
1 Jumat, Penurunan curah 1 Mengevaluasi nyeri dada (seperti, intensi- DS: - Pasien mengatakan nyeri ulu
22/11/2019 jantung b/d tas, lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi hati sudah berkurang
Jam : 08.00 Perubahan dan faktor yang memberatkan - Pasien mengatakan sesak nafas
wib kontraktilitas 2. Mendokumentasikan adanya disritmia masih ada apa lagi bila berg-
miokardial, jantung erak
Infak Miokard, 3. Mencatat tanda dan gejala yang - Pasien mengatakan badan
Iskemia jantung mengarah pada penurunan kardiak output masih terasa lemah.
4. Memonitor status respirasi untuk gejala DO : - Keadaan umum lemah
gagal jantung - TTV
5. Mengintruksikan kepada pasien tentang TD: 115/65mmgh N: 82
pentingnya menginformasikan jika x/mnt
terdapat ketidaknyamanan pada dada RR: 26x/mnt S:37,2 C
6. Mengkaji toleransi pasien terhadap - A : S1 S2 reguler tunggal lemah
aktivitas terhadap perubahan: nafas - Warna kulit tidak pucat, akral

32
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
pendek, nyeri, palpitasi, pusing. hangat
7. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi - Turgor kulit kembali CRT >3
tambahan dan bunyi jantung : murmur detik
8. Mempertahankan posisi tirah baring pada - JVP masih teraba 5cm
posisi yang nyaman selama episode akut. - Terpasang oksigen 4 ltr/mnt
9. Memberikan oksigen tambahan dengan dengan nasal kanul
kanula nasal 4ltr/mnt dan obat sesuai - Posisi semifowler
indikasi (kolaborasi) A: Masalah belum teratasi
-Injeksi furosemide 1 a/iv Indikator IR ER
-Injeksi Aristra 2,5 mg /sc Tekanan darah 4 5
-injeksi Omz 1 vial /iv dalam batas yang di
-Aspilet 80mg/oral harapkan
-CPG 75mg/oral Kelemahan 5 5
ekstermitas tidak ada
Indek jantung dalam 3 5
batas yang

33
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1-9 lanjutkan

Jam : 12.00
wib

Jam : 16.00

34
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
wib
2 Jumat, Pola nafas tidak 1.Memposisikan klien untuk DS: Klien mengatakan sesak napas
22/11/2019 efektif b/d memaksimalkan ventilasi mulai berkurang tapi masih ada
Jam : 09.00 Inadekuat 2 Monitor respirasi dan status O2 DO: Pasien tampak lebih tenang dan
wib pompa jantung 3 Mengobservasi keadaan umum sesak bisa tidur
4. Menganjurkan klien jangan banyak - R : 26 x/menit N:82 x/mnt
bergerak - Tampak retraksi dada
5. Memberikan informasi tentang tanda - Ada bantuan otot pernapasan
gejala sesak - Posisi ½ duduk/ semi fowler
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten - Pasien tampak lemah
7. Memberikan O2 - Saturasi Oksigen 99 % dengan
8. Mempertahankan posisi klien oksigen nasal kanul 4 lpm
9. Memonitor TTV - Hasil foto Thorax : Kardiomegali
10. Mencatat adanya fluktuasi tekanan
darah A : Masalah belum teratasi
11. Monitor frekuensi pernafasan dan
kualitas Nadi

35
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
Indikator IR ER
Batuk efektif 3 5
dan suara nafas
yang bersih
Jalan nafas 4 5
yang paten
Tanda tanda 4 5
vital dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1-11 lanjutkan
3 Jumat, Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS: Pasien mengetakan nyeri dada

36
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
22/11/2019 Vaskularisasi komprehensif kiri terasa seperti ditindih benda
Jam :10.00 terganggu, 2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV berat kadang-kadaang datang
wib iskemia, 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk dan hilang, sesak nafas kurang.
sumbatan arteri menentukan intervensi
koroner 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi DO: - Pasien tampak tenang dan bisa
untuk mengatasi nyeri yaitu teknik tidur
relaksasi dan nafas dalam. - TTV : TD:108/60 mmgh,
5. Mempertahankan tirah baring dan N:77x/mnt, RR :24x/mnt, S:
berikan posisi yang nyaman. 36.9C
6. Memberikan analgetik untuk - Skala nyeri 4 (sedang)
mengurangi nyeri A : Masalah teratasi sebagian
- memberikan obat oral ISDN 5mg Kriteria Hasil :
/sublingual
- MST oral 10 mg
7.Kolaborasi dengan dokter mengenai Indikator IR ER
keluhan dan tindakan selanjutnya 1. Nyeri 3 5
berkurang

37
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
2. Keadaan umum 4 5
membaik
Jam: 12.00 3. TTV dalam
wib batas 4 5

Jam 14.00 Keterangan :

wib 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Intervensi 1-7 lanjutkan

38
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan

1 Sabtu, Penurunan curah 1. Mengevaluasi nyeri dada (seperti, intensi- DS: - Pasien mengatakan nyeri ulu
23/11/2019 jantung b/d tas, lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi hati menjalar ke dada kiri
Jam : 08.00 Perubahan dan faktor yang memberatkan lagi.
wib kontraktilitas 2. Mendokumentasikan adanya disritmia - Pasien mengatakan sesak nafas
miokardial, jantung kembali tidak ada kurang
Infak Miokard, 3. Mencatat tanda dan gejala yang mengarah - Badan masih terasa lemah
Iskemia jantung pada penurunan kardiak output dan pusing
4. Memonitor status respirasi untuk gejala DO : - Keadaan umum masih terlihat
gagal jantung lemah
5. Mengintruksikan kepada pasien tentang - TTV
pentingnya menginformasikan jika TD: 100/58mmgh N: 92
terdapat ketidaknyamanan pada dada x/mnt
6. Mengkaji toleransi pasien terhadap RR: 30x/mnt S:36.5 C
aktivitas terhadap perubahan: nafas - SPO2 97%
pendek, nyeri, palpitasi, pusing. - A : S1 S2 reguler tunggal lemah

39
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
7. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi - Warna kulit tidak pucat, akral
tambahan dan bunyi jantung : murmur hangat
8. Mempertahankan posisi tirah baring pada - Turgor kulit kembali CRT >3
posisi yang nyaman selama episode akut. detik
9. Memberikan oksigen tambahan dengan - JVP masih teraba 5cm
kanula nasal 4ltr/mnt dan obat sesuai - Terpasang oksigen 5 ltr/mnt
indikasi (kolaborasi) dengan nasal kanul
-Injeksi furosemide 1 a/iv - Posisi semifowler
- Hasil EKG : Terdapat gambaran
STEMI
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Tekanan darah 3 5
dalam batas yang di
harapkan

40
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
Kelemahan 5 5
ekstermitas tidak ada
Indek jantung dalam 2 5
batas yang
diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Jam : 12.00 5. Tidak ada keluhan
wib P : Intervensi 1-9 lanjutkan

2 Sabtu, Pola nafas tidak 1.Memposisikan klien untuk DS: Pasien mengatakan sesak napas
23/11/2019 efektif b/d memaksimalkan ventilasi DO: Pasien tampak gelisah dan
Jam : 09.00 Inadekuat 2 Monitor respirasi dan status O2 sesak

41
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
wib pompa jantung 3 Mengobservasi keadaan umum sesak - R : 30 x/menit N:104 x/mnt
4. Menganjurkan klien jangan banyak - Tampak retraksi dada
bergerak - Ada bantuan otot pernapasan
5. Memberikan informasi tentang tanda - Posisi ½ duduk/ semi fowler
gejala sesak - Tampang Cuping hidung dan
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten bunyi nafas cepat dan dangkal
7. Memberikan O2 - Saturasi Oksigen 97 % dengan
8. Mempertahankan posisi klien oksigen nasal kanul 5 lpm
9. Memonitor TTV - Hasil foto Thorax : Kardiomegali
10. Mencatat adanya fluktuasi tekanan
darah A : Masalah belum teratasi
11. Monitor frekuensi pernafasan dan
kualitas Nadi Indikator IR ER
Batuk efektif 3 5
dan suara nafas
yang bersih

42
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
Jalan nafas 3 5
yang paten
Tanda tanda 3 5
vital dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi 1-11 lanjutkan
3 Sabtu, Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS: Pasien mengetakan nyeri dada
23/11/2019 Vaskularisasi komprehensif kiri dan menjalar ke lengan dan
Jam :12.00 terganggu, 2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV punggung.
wib iskemia, 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk DO: - Pasien tampak meringis
sumbatan arteri kesakitan dan mencari posisi

43
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
koroner menentukan intervensi yang nyaman
4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi - TTV : TD:108/60 mmgh,
untuk mengatasi nyeri yaitu teknik N:102x/mnt, RR :30x/mnt, S:
relaksasi dan nafas dalam. 36.9C
5. Mempertahankan tirah baring dan - Skala nyeri 6 (sedang)
berikan posisi yang nyaman. A : Masalah belum teratasi
6. Memberikan analgetik untuk Kriteria Hasil :
mengurangi nyeri Indikator IR ER
- memberikan obat oral ISDN 5mg 1. Nyeri 3 5
/sublingual berkurang
- MST oral 10 mg 2. Keadaan umum 4 5
7.Kolaborasi dengan dokter mengenai membaik
keluhan dan tindakan selanjutnya 3. TTV dalam 4 5
batas

Keterangan :
Jam: 12.00 1.Kuat

44
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan
wib 2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Intervensi 1-7 di hentikan
karena di rawat 4 hari tidak ada
perubahan dan hasil EKG , TTV
dan keadaan umum pasien di rujuk
ke RSUD Banjarmasin Ansari
Saleh pada pukul 13.30 wib untuk
dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut, seperti USG jantung atau
dilakukan tindakan kateterisasi
(stenting)atau bypass jantung.

45
 Hari, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
tanggal, jam Keperawatan

46