ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B. H. DENGAN TUMOR BULI

DI RUANG WIRA RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

S T I K E S

Oleh :
NOVA KRISNADI, S. Kep
NIM.1931.14.14

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2019 - 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. B. H. DENGAN TUMOR BULI
DI RUANG WIRA RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

S T I K E S

Oleh :
NOVA KRISNADI, S. Kep
NIM.1931.14.14

Banjarmasin, 7 November 2019

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( Liya Herlina, S.Kep.Ns ) ( Gatot Yulianto, S.Kep.Ns )

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. B. H. DENGAN TUMOR BULI
DI RUANG WIRA RUMAH SAKIT TK III Dr. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. B.H
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Banjarbaru
No. Medical Record : 01.XX.XX
Tanggal Masuk : 3-11-2019
Tanggal Pengkajian : 7-11-2017
Diagnosa Medis : Tumor Buli

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A.K
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Kelayan
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri Saat terasa mau Buang Air Kecil
P : Agen Injury fisik (Post Op tumor Buli)
Q : Seperti tersayat-sayat
R : Bagian Genetalia
S : 3 (0-5)
T : Saat terasa mau buang air kecil, durasi ± 5 menit saat nyeri terjadi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Anak klien mengatakan ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluhkan Sulit buang air kecil dan terasa nyeri saat mau BAK,.
Kemudian klien di bawa ke IGD untuk dilakukan pengobatan dan di
diagnosa Tumor Buli
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetis mellitus dan penyakit
menular lainnya, klien hanya pernah sakit biasa dan hanya berobat jalan
saja dan tidak pernah menjalani rawat inap.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti
yang dialaminya sekarang dan di keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit hipertensi, diabetes dan sakit jantung.
5. Genogram
 Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB tidak terkaji tidak terkaji
b. Diet nasi nasi
c. Kemampuan
 Mengunyah baik baik

 Menelan baik baik

 Bantuan mandiri mandiri

total/sebagian

d. Frekuensi 3x sehari semua makanan suka

e. Porsi makan 1 piring habis 1 piring habis
f. Makanan yang tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis air putih Air teh
 Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 7-8 gelas /hari
 Bantuan total/ mandiri mandiri
sebagian
 Intravena tidak ada RL 20 tetes/mnt
 Jenis
 Jumlah cc/hari
b. Output
 Jenis urine urine
 Jumlah cc/hari tidak terkaji 1600 cc/hari

3. Eliminasi
a. BAB
  Frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi lembek lembek
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Keluhan tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri bantuan orang lain
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi tidak menentu tidak menentu
kuning jernih kuning kemerahan
 Warna
 Jumlah (dalam cc)
 Keluhan tidak ada nyeri saat bak
 Bantuan mandiri bantuan total
total/sebagian (menggunakan kateter)
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 5-6 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari
 bantuan mandiri bantuan orang lain
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu tidak pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri bantuan orang lain
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sudah ikhlas dengan keadaannya sekarang. Keluarga klien
sangat berharap klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan
 perawat dan dokter, klien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan
klien dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi, klien sering terlihat berdoa dan
klien yakin penyakitnya akan sembuh
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak terbaring di tempat tidur, klien mengatakan nyeri apabila
terasa mau buang air kecil.
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36.9 C,
b. Pulse (Nadi) : 90x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 18x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 140/90 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E3, V4, M6
4. Kepala dan Muka
a. Inspeksi
Kepala klien tampak bersih, bentuk kepala dan muka simetris,
distribusi rambut mulai menipis, warna rambut klien tampak masih
hitam.
b. Palpasi
Keadaan rambut klien masih kuat , tidak ditemukan adanya massa
pada daerah kepala, tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area
kepala, tidak ditemukan adanya luka maupun lesi pada area kepala.
5. Kulit
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ditemukan adanya lesi maupun luka
pada kulit, tidak terlihat adanya tanda-tanda odema, tidak terlihat
adanya peradangan pada kulit.
 b. Palpasi
Turgor kulit baik apabila dicubit cepat kembali < 2 detik, tidak
ditemukan adanya nyeri tekan pada area kulit.
6. Mata (penglihatan)
a. Inspeksi
Bentuk bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflek cahaya
baik, tampak kornea bening, konjungtiva anemis, tidak ditemukan
adanya ikterik, penglihatan klien masih tajam dengan bisa melihat
benda yang diperlihatkan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda
peradangan pada mata.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area mata dan sekitar mata klien, tidak ada
nyeri tekan pada bola mata.
7. Hidung ( penciuman)
a. Inspeksi
Bentuk hidung dan letak hidung simetris, fungsi penciuman klien baik
dengan dapat mencium bau alcohol yang di berikan petugas, tidak
terlihat adanya cairan maupun serumen pada kedua lobang hidung,
tidak ditemukan adanya polif pada kedua hidung, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area hidung, tidak ditemukan adanya tanda-
tanda peradangan pada hidung.
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi
Bentuk dan letak kedua telinga simetris,tidak ditemukan adanya tanda-
tanda peradangan pada kedua telinga,tidak ditemukan adanya serumen
pada kedua lobang telinga, fungsi pendengaran klien baik dengan cepat
menjawab panggilan perawat, klien tidak menggunakan alat namtu
pendengaran.
b. Palpasi
 Tidak ada ditemukan nyeri tekan pada kedua telinga.
9. Mulut dan Gigi
a. Inspeksi
Bibir klien tampak kemerahan dan tidak terlihat adanya bibir pecah-
pecah, keadaan gigi tampak kurang lengkap, tidak ditemukan adanya
peradangan pada area gusi, tidak ditemukan adanya peradangan pada
tonsil, fungsi pengecapan baik dengan dapat membedakan rasa manis
dan rasa asin, tidak ada terlihat stomatitis.
10. Leher
a. Inspeksi
Bentuk leher simetris, , tidak terlihat adanya pembengkakan pada
leher, tidak ditemukan adanya tekanan vena jugularis, tidak ada
keterbatasan gerak pada leher dan klien dapat menoleh ke kiri, kenan,
bawah,atas dan memutar secara normal,
b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan pada area leher, tidak ada ditemukan
pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar tyroid, tidak
ditemukan adanya kaku kuduk.
11. Dada
a. Inspeksi
Dada klien tampak bersih, Bentuk dada Simetris kiri dan kanan,
pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak didapatkan otot
bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak maupun batuk, frekuensi
pernafasan 18 x/menit
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil
primitus kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Saat diperkusi sonor pada lobus anterior dan posterior.
d. Auskultasi
 Bunyi nafas vesikuler kedua lapang paru, bunyi jantung S1 dan S2
tunggal lub dub.
12. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen simetris dan datar, tidak ditemukan adanya
peningkatan peristaltik usus, tidak tampak adanya tanda-tanda ascites
pada abdomen.
b. Palpasi
Klien merasa nyeri tekan pada area suprapubic saat dilakukan palpasi,
tidak ada nyeri tekan pada area epigastrik.
c. Perkusi
suara abdomen saat dilakukan perkusi adalah timpani.
d. Auskultasi
Peristaltik usus dalam keadaan normal 15 x/menit.
13. Genetalia
a. Inspeksi
Tampak warna kemerahan pada genetalia ekterna, klien terpasang
kateter triway disambungkan dengan cairan irigasi NaCl 0,9 % dengan
tetesan 80 x/menit, warna urin tampak kuning kemerahan di dalam
urine bag.
b. Palpasi
Adanya nyeri pada area kandung kemih saat dilakukan palpasi, skala
nyeri 3 (nyeri sedang).

14. Ektremitas atas / bawah

a. Inspeksi
 Ektremitas atas : tampak terpasang cairan infus RL 20 tetes/menit
pada ekstremitas kiri, tidak tampak adanya keterbatasan gerak pada
kedua ekstremitas atas, tidak tampak adanya tromboplebitis pada
area pemasangan infus,tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan
pada kedua ekstremitas atas.
  Ekstremitas bawah : tampak ada keterbatasan gerak pada kedua
ekstremitas bawah, tidak ada tanda pitting odema, tidak ada tanda
kemerahan pada kedua ekstremitas bawah, tidak nampak ada tanda-
tanda infeksi, tidak nampak ada kelemahan pada kedua tungkai,
skala otot 4 (dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang
ringan)
b. Palpasi
 Ektremitas atas : acral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan pada
kedua ekstremitas atas.
 Ektremitas bawah : acral teraba dingin, tidak ada nyeri tekan pada
kedua ekstremitas bawah.
Data Penunjang
1. Laboratorium : terlampir
2. Pemeriksaan (Rontgen Thorax PA : Normal,USG Urologi : Tumor Buli)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy
Infus RL 20 tetes/ menit
Irigasi Nacl 80 tetes/menit
Inj Antrain 3 x 1 Ampul
Asam Tranexamad 3 x 500 mg
Opemerazole 1 x 40 mg
Ceftriaxone 2x1gr
Furosemide 1-1-0
Ketorolac 2 x 30 mg

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen Injury fisik Nyeri akut
Genetalia saat mau BAK (Post Op Tumo
P : Agen Injury Fisik (Post op Buli)
Tumor buli)
Q : Seperti tersayat-sayat
R : Bagian genetalia
 S : 3 (0-5)
T : Saat terasa mau buang air
kecil, durasi ± 5 menit saat
nyeri terjadi.

DO :
 Pasien tampak meringis saat
mau BAK
 Pasien tampak gelisah saat
terasa mau BAK
 Skala nyeri 3 (sedang)
 Terpasang kateter triway
 Urine warna kuning
kemerahan
 Hasil penunjang USG :
BPH Grade III
 TTV
T : 36,9oC
N : 90x /menit
R : 18x /menit
TD : 140/90 mmHg

2. DS : klien mengatakan badan klien Kelemahan umum Intoleransi

terasa lemah dan terbatas dalam aktivitas
beraktivitas
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbaring di
tempat tidur
 Kerpasang cairan infus RL 20
Tpm
 Terpasang kateter triway
 Terpasang irigasi Na Cl 80
Tpm
 Aktivitas dibantu keluarga
 Skala aktivitas 2 (bantuan dan
pengawasan)
 TTV
T : 36,9oC
N : 90x /menit
R : 18x /menit
TD : 140/90 mmHg
III.Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik (Post Op Tumor Buli)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan umum

IV. Intervensi Keperawatan

NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 menit, 1. Lakukan pengkajian
dengan agen diharapkan nyeri teratasi. secara kompherensif
injury fisik Kriteria hasil : termasuk lokasi,
(Post op Indikator IR ER karakteristik, durasi,
Tumor Buli) 1. Melaporkan adanya 3 4 frekuensi, kualitas dan
nyeri faktor predisposisi
2. Luas bagian yang 3 4 2. Observasi reaksi
terpengaruh nonverbal
3. Panjangnya episode 3 4 3. Gunakan teknik
nyeri komunikasi terapeutik
4. Frekuensi nyeri 3 4 untuk mengetahui
5. Ekspresi wajah 3 4 pengalaman nyeri pasien
6. Posisi tubuh 3 4 4. Evaluasi pengalaman
protekstif nyeri masa lampau
7. Kurang istirahat 3 4 5. Ajarkan tentang teknik
8. Ketegangan otot 3 4 relaksasi dan distraksi
9. Perubahan frekuensi 3 4 6. Kolaborasi dengna dokter
eliminasi jika ada keluhan dan
10. Perubahan nadi 3 4 tindakan nyeri tidak
11. Menyatakan rasa 3 4 berhasil
nyaman setelah nyeri 7. Berikan analgetik untuk
berkurang mengurangi nyeri
Keterangan : 8. Evaluasi keefektifan
1. Keluhan ekstrim kontrol nyeri
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
Mobilitas keperawatan selama 1x24 jam sebelum/sesudah latihan
Fisik diharapkan aktivitas pasien meningkat dan lihat respon pasien
berhubungan Kriteria Hasil : saat latihan
dengan 2. Ajarkan pasien atau
 kelemahan Indikator IR ER tenaga kesehatan lain
umum 1. Klien meningkat 3 4 tentang teknik ambulasi
dalam aktivitas fisik 3. Kaji kemampuan pasien
2. Mengerti tujuan dari dalam mobilisasi
peningkatan 4. Latih pasien dalam
mobilitas 3 4 pemenuhan kebutuhan
3. Memverbalisasikan ADLs secara mandiri
perasaan dalam sesuai kemampuan
meningkatkan 2 3 5. Damping dan bantu
kekuatan dan 2 3 pasien saat mobilisasi dan
kemampuan 3 4 bantu penuhi kebutuhan
berpindah ADLs ps
4 5 6. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi (Lakukan ROM )
4 5 pada pasien
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Melakukan S : Klien mengatakan nyeri pada saat
berhubungan pengkajian secara mau BAK
dengan agen kompherensif P : Agen Injury Fisik (Post Op
injury fisik termasuk lokasi, Tumor buli)
(Post Op karakteristik, durasi, Q : Seperti tersayat-sayat
Tumor buli) frekuensi, kualitas R : Genetalia
dan faktor S : 3(0-5)
predisposisi T : Saat terasa mau buang air
2. Mengobservasi kecil, durasi ± 5 menit saat
reaksi nonverbal nyeri terjadi.
3. Menggunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui O : TTV
pengalaman nyeri  T : 36,9oC,
pasien  N : 90x /menit,
4. Mengevakuasi  R : 18x /menit
 pengalaman nyeri  TD : 140/90 mmH
masa lampau
5. Mengajarkan A:
tentang teknik Indikator IR ER
relaksasi dan 1. Melaporkan adanya 3 4
distraksi nyeri
6. Mengkolaborasikan 2. Luas bagian yang 3 4
dengan dokter jika terpengaruh
ada keluhan dan 3. Panjangnya episode 3 4
tindakan nyeri tidak nyeri
berhasil 4. Frekuensi nyeri 3 4
7. Memberikan 5. Ekspresi wajah 3 4
analgetik untuk 6. Posisi tubuh 3 4
mengurangi nyeri protekstif
8. Megevakluasi 7. Kurang istirahat 3 4
keefektifan kontrol 8. Ketegangan otot 3 4
nyeri 9. Perubahan frekuensi 3 4
nafas
10. Perubahan nadi 3 4
11. Menyatakan rasa 3 4
nyaman setelah nyeri
berkurang
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. Ajarkan tentang teknik relaksasi
dan distraksi
6. Kolaborasi dengna dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
7. Berikan analgetik untuk
 mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri

2 Gangguan 1. Monitor vital sign S : Klien mengatakan badan klien

mobilitas fisik sebelum/sesudah terasa lemas,dan terasa lemah saat
berhubungan latihan dan lihat menggerakan badan bagian bawah
respon pasien saat O:
dengan
latihan 1. Klien tampak lemah
kelemahan 2. Mengajarkan pasien 2. Klien tampak berbaring di
umum atau tenaga tempat tidur
kesehatan lain 3. Skala aktivitas 2
tentang teknik 4. skala otot 3
ambulasi A:
3. Mengkaji Indikator IR ER
kemampuan pasien 1. Klien meningkat 4 4
dalam mobilisasi dalam aktivitas fisik
4. Melatih pasien dalam 2. Mengerti tujuan dari 4
pemenuhan peningkatan mobilitas
kebutuhan ADLs 3. Memverbalisasikan 3 4
secara mandiri sesuai perasaan dalam
kemampuan meningkatkan
5. Mendampingi dan kekuatan dan
membantu pasien kemampuan
saat mobilisasi dan berpindah
bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
6. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi (Mengajarkan
dan melatih
melakukan ROM ) Keterangan:
pada pasien. 5. Keluhan ekstreme
6. Keluhan berat
7. Keluhan sedang
8. Keluhan ringan
9. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien dalam
 mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
5. Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
6. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi (Lakukan
ROM ) pada pasien
VI. Catatan Perkembangan
Hari 1

Diagnosa
No Hari tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
jam
1. Senin Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri pada saat
25 Nop berhubungan secara kompherensif mau BAK
2019 dengan agen termasuk lokasi, P : Agen Injury Fisik (Post Op Tumor
09.00 injury fisik karakteristik, durasi, Buli)
Wita (Post Op frekuensi, kualitas dan Q : Seperti tersayat-sayat
Tumor Buli) faktor predisposisi R : Genetalia
2. Mengobservasi reaksi S : 3 (0-5)
nonverbal T : Saat terasa mau buang air kecil,
3. Menggunakan teknik durasi ± 5 menit saat nyeri terjadi.
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri O : Klien tampak meringis saat mau
pasien BAK
4. Mengevaluasi TTV
pengalaman nyeri  T : 36 oC,
masa lampau  N : 78x /menit,
5. Mengajarkan tentang  R : 20x /menit
teknik relaksasi dan  TD : 140/90 mmH
distraksi A:
6. MengkolaborasiKolab
orasi dengan dokter Indikator IR ER
jika ada keluhan dan 1. Melaporkan adanya nyeri 3 4
tindakan nyeri tidak 2. Luas bagian yang 3 4
berhasil terpengaruh
7. Mmberikan analgetik 3. Panjangnya episode nyeri 3 4
untuk mengurangi 4. Frekuensi nyeri 3 4
nyeri 5. Ekspresi wajah 3 4
8. Mengevaluasi 6. Posisi tubuh protekstif 3 4
keefektifan kontrol 7. Kurang istirahat 3 4
nyeri 8. Ketegangan otot 3 4
9. Perubahan frekuensi nafas 3 4
10. Perubahan nadi
11. Menyatakan rasa nyaman 3 4
setelah nyeri berkurang 3 4
 Ket :

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian secara

kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Ajarkan tentang teknik relaksasi
dan distraksi
7. Kolaborasi dengna dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri

2 Senin Gangguan 1. Memonitor vital sign S : Klien mengatakan badan klien

25 Nop Mobilitas fisik sebelum/sesudah terasa lemas,dan terasa lemah saat
2019 berhubungan latihan dan lihat menggerakan badan bagian bawah
respon pasien saat O:
10.00 dengan
latihan  Klien tampak lemah
Wita Kelemahan
2. Mengajarkan pasien  Klien tampak berbaring di
umum tempat tidur
atau tenaga
 Skala aktivitas 2
kesehatan lain
 skala otot 4
tentang teknik
ambulasi
3. Mengkaji
kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Melatih pasien dalam
 pemenuhan A:
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai Indikator IR ER
kemampuan 3 4
1. Klien meningkat
5. Mendampingi dan
dalam aktivitas fisik
membantu pasien 2. Mengerti tujuan dari 3 4
saat mobilisasi dan peningkatan
bantu penuhi mobilitas
kebutuhan ADLs ps 3. Memverbalisasikan 4
6. Mengajarkan pasien perasaan dalam 3
bagaimana merubah meningkatkan
kekuatan dan
posisi (Lakukan
kemampuan
ROM ) pada pasien berpindah

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
5. Dampingi dan membantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps
6. Ajarkan pasien bagaimana
 merubah posisi (Lakukan
ROM ) pada pasien
Hari 2

Diagnosa
No Hari tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
jam
1. Selasa Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri pada saat
26 Nop berhubungan secara kompherensif mau BAK mulai berkurang
2019 dengan agen termasuk lokasi, P : Agen Injury Fisik (Post Op Tumor
09.00 injury fisik karakteristik, durasi, Buli)
Wita (Post Op. frekuensi, kualitas dan Q : Seperti tersayat-sayat
Tumor Buli) faktor predisposisi R : Genetalia
2. Mengobservasi reaksi S : 3 (0-5)
nonverbal T : Saat terasa mau buang air kecil,
3. Menggunakan teknik durasi ± 3 menit saat nyeri terjadi.
komunikasi terapeutik O : Klien tampak tenang
untuk mengetahui TTV
pengalaman nyeri  T : 37oC,
pasien  N : 78x /menit,
4. Mengevaluasi  R : 20x /menit
pengalaman nyeri  TD : 140/90 mmH
masa lampau A:
5. Mengajarkan tentang
teknik relaksasi dan Indikator IR ER
distraksi
1. Melaporkan adanya 4 4
6. MengkolaborasiKolab
nyeri 4 4
orasi dengan dokter
2. Luas bagian yang
jika ada keluhan dan
terpengaruh 4 4
tindakan nyeri tidak
3. Panjangnya episode 4 4
berhasil
nyeri 4 4
7. Mmberikan analgetik
4. Frekuensi nyeri 4 4
untuk mengurangi
5. Ekspresi wajah 4 4
nyeri
6. Posisi tubuh protekstif 4 4
8. Mengevaluasi
7. Kurang istirahat 4
keefektifan kontrol
8. Ketegangan otot 4 4
nyeri
9. Perubahan frekuensi 4 4
nafas
10. Perubahan nadi
11. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
 Ket :

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian secara

kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
6. Ajarkan tentang teknik relaksasi dan
distraksi
7. Kolaborasi dengna dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

2 Selasa Intoleransi 1. Memonitor vital sign S : Klien mengatakan sudah dapat

26 Nop aktivitas sebelum/sesudah duduk dan berjalan di area ruangan
2019 berhubungan latihan dan lihat O:
10.00 dengan respon pasien saat  Klien tampak masih lemah
latihan  Klien tampak duduk di tempat
Wita kelemahan
2. Mengajarkan pasien tidur
umum
atau tenaga  Klien terlihat mulai berjalan
 Skala aktivitas 2
kesehatan lain
 Skala otot 4
tentang teknik
ambulasi A:
3. Mengkaji
kemampuan pasien Indikator IR ER
dalam mobilisasi
4. Melatih pasien dalam 1. Klien meningkat 3 4
pemenuhan dalam aktivitas fisik
kebutuhan ADLs 2. Mengerti tujuan dari 3 4
secara mandiri sesuai peningkatan
kemampuan mobilitas
5. Mendampingi dan 3. Memverbalisasikan 4
 membantu pasien perasaan dalam 3
saat mobilisasi dan meningkatkan
bantu penuhi kekuatan dan
kebutuhan ADLs ps kemampuan
berpindah
6. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi (Lakukan
ROM ) pada pasien

Keterangan:

1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi

1. 2Monitor vital sign

sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
5. Dampingi dan membantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps
6. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi (Lakukan
ROM ) pada pasien
Keterangan :
Klien diperbolehkan pulang
tanggal 27 Nop 2019 jam 17.00,
intervensi dilanjutkan dirumah,
klien Kontrol kembali tanggal
11 desember 2019