makanan dan minuman dengan volume ± 20-30cc.

klien juga mengeluh nyeri perut,

nyeri tekan menusuk-nusuk.

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Prenatal
Menurut Ibu sewaktu kehamilan An. M, Ibu rajin control dan teratur setiap bulan ke
bidan untuk memeriksakan kehamilannya (ANC) ke puskesmas. Sewaktu hamil ibu
mengkonsumsi obat-obatan (vitamin, Fe) dan tidak memiliki kebiasaan merokok dan
minum alcohol.
b. Riwayat Intranatal
Ibu melahirkan An. M tanggal 21 Maret 2017 di bidan dan di tolong oleh bidan
dengan berat 3200 gram.
c. Riwayat Postnatal
Anak lahir langsung menangis dan lahir sehat. Anak dirawat di rumah dan diberi
ASI.

2. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit waktu kecil : Demam
b. Pernah dirawat di Rs : Tidak Pernah
obat-obatan yang digunakan :
c. Tindakan (operasi) :-
d. Alergi :-
e. Kecelakaan :-
f. Imunisasi : Ibu mengatakan anak sudah diberikan
imunisasi lengkap

3. Genogram
 343 32

2 8

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan : Klien
: Tinggal serumah X : Meninggal

4. Riwayat Sosial dan Lingkungan

Saat ini anak tingal dengan kedua orang tuanya , 1 kakak nya di rumah minimalis
dengan ukuran 8x10 cm dengan 2 kamar, 1 kamar mandi dan wc. Mck dan air minum
menggunakan air ledeng, ventilasi cukup, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah.
Anak M merupakan anak ke dua dari dua bersaudara dam hubungan anggota keluarga
baik.

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS E4. V5 M6.
TTV : TD : -
N : 90x/m
R : 26 x/m
T : 39,5ºC
Berat badan klien sebelum sakit : 8,5 kg. berat badan klien saat sakit : 7,6.5kg. TB =
85,7cm
2. Mata
Tampak simetris, mata tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak terdapat edema.
3. Hidung
Bentuk hidung tampak simetris, tidak ada peradangan pendarahan pada hidung, tidak
ada secret dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
4. Mulut
 Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada peradangan
dan pendarahan pada mulut. Lidah klien tampak kotor, tidak terdapat tremor.
5. Telinga
Struktur telinga tampak simetris, tidak ada peradangan, pendarahan dan nyeri pada
telinga.
6. Tengkuk / leher
Tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Struktur dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada sesak, tidak ada
bunyi nafas tambahan dan bunyi toraks sonor.
8. Jantung
Tidak terikat adanya ictus cordis, bunyi s1 s2 tunggal
9. Paru-paru
Tidak ada sesak, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada nafas cepat, tidak ada bunyi
nafas tambahan.
10. Abdomen
Bentuk abdomen datar, dipalpasi hati, limfa, massa tidak teraba, bising usus terdengar
dengan frekuensi 16x / menit. Terdapat nyeri tekan pada perut di kuadran kiri bawah.
11. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk pada anggota ekstremitas, tampak terpasang infuse pada
tangan kiri klien, akral teraba hangat.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, tidak ada pengelupasan pada kulit,
turgor kulit baik kembali dalam < 2 detik.

B. Kebutuhan Dasar
1. Pola Makan
Ibu klien mengatakan bahwa pola makan anaknya dirumah berbeda dengan di RS
sehari. Namun di rumah sakit klien hanya dapat minum sufor dicampur dengan sun
selama di rumah sakit.
2. Pola Tidur
Ibu klien mengatakan di rumah anaknya selalu tidur sekitar 8 jam anak juga tidur
disiang hari. Namun, Selama di Rs anaknya tidur sebentar saja. Pada malam hari
 anaknya susah tidur dengan gelisah karena merasaa terganggu dengan panasnya yang
naik.
3. Personal Hygiene
Di rumah anak mandi 2x sehari dan dimandikan menggunakan sabun dan sampo.. Di
rumah sakit klien hanya diseka oleh ibu klien.
4. Aktivitas Bermain
Di rumah klien sering bermain dengan teman-temannya disekitaran rumah. Di Rs klien
tidak dapat bermain, klien hanya berbaring di tempat tidur.
5. Eliminasi
Di rumah klien BAB dan BAk tidak ada masalah, BAB 1x sehari dan BAK 3-5x sehari.
Selama di RS klien sudah 2 hari tidak BAB, BAK 2-4x sehari.

C. Data Penunjang
1. Obat-obatan
 Inf. RL 16 tpm
 Inj. Cloramfenikol 4x500 gr
 Paracetamol syrup 3x2 cth
 Po Ambroxol 3x1 cth

2. Hasil Labotaratorium
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hemoglobin 13,3 11,00-16,00 g/dl Celorimetric
Lekosit 5,6 4,00-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5,22 4,00-5,50 Juta/ul Impedance
Hematokrit 39,9 32,00-44,00 Vol % Analyze calculated
Trombosit 207 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 13,1 11,5-14,7 % Analyze calculated
MCV, MCH, MCHC
MCV 76,6 8,00-97 fl Analyze calculated
MCH 25,4 27,0-32,0 pg Analyze calculated
MCHC 33,3 32,0-38,0 % Analyze calculated
Hitung Jenis
Gran % 64,9 50.0-70,0 % Impedance
Limfosit % 26,5 25,,0-40,0 % Impedance
Mid % 8,6 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 3,60 2,5-7,00 Ribu/ul Impedance
Limfosit # 1,5 1,25-4,0 Ribu/ul Impedance
Mid # 0,5 Ribu/ul Impedance
D. Data Fokus:
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya panas dan gelisah
- Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun, anaknya hanya mampu
meminum sufor yang dicampur dengan sun selama di RS.
- Klien mengeluh sakit apalagi saat banyak bergerak
DO :
- Klien tampak lemah.
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Badan teraba panas, T : 39,5ºC
- Klien tampak memegang perut dan meringis saat menahan sakit
- Skala nyeri:
P : Saat banyak bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di abdomen kuadran kiri bawah
S: Skala nyeri 2
T : Hilang timbul ±3 menit
- Klien hanya menghabiskan sedikit makanannya
- BB : 22, 5 kg
- BBI : 29 kg
- NCHS :
 BB/U = -2,97 (gizi kurang)
 TB/U = -2,0 (normal)
 BB/TB= -3,03 (sangat kurus)
 CDC 2000 = 77,5 % (moderate malnutrisi)

Kimia Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 102 <200 Mg/dl GOD PAP
Elektrolit
Natrium 134,6 135-146 Mmol/l
Kalium 5,3 3,4-5,4 Mmol/l
Chlorida 99,6 95-100 Mmol/l
 Imuno Serologi
Widai
Salmonella Typhi O 1/160 Negative
Salmonella Typhi H 1/80 Negative
Salmonella Typhi AO negative Negative
Salmonella Typhi AH negative Negative
Salmonella Typhi BO 1/160 Negative
Salmonella Typhi BH 1/180 Negative
Salmonella Typhi CO 1/40 Negative
Salmonella Typhi CH 1/40 Negative

E. Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Proses infeksi / Hipertermi
- Ibu klien mengatakan peradangan pada usus
anaknya panas dan gelisah. halus dan peningkatan
DO : laju metabolisme
- Klien tampak lemah dalam tubuh
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur
- Badan teraba panas
- T : 39ºC

2. DS : Intake yang tidak Perubahan nutrisi

- bu klien mengatakan nafsu adekuat. kurang dari
makan anaknya menurun, kebutuhan tubuh
anaknya hanya mampu
meminum sufor yang
dicampur dengan sun
selama di RS
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menghabiskan
sedikit makanannya ± 4-5
 sendok makan
- BB : 22,5 kg
- BBI : 29 kg
- NCHS :
 BB/U: -2,97 (gizi
kurang)
 TB/U: -2,0 (normal)
 BB/TB: -3,03 (sangat
kurus)
 CDC 2000 : 77,5 %
(moderate malnutrisi)
3. DS : Peradangan pada usus Nyeri akut
- Klien mengeluh perutnya halus
terasa sakit apalagi saat
banyak bergerak
DO :
- Klien tampak memegang
perut dan meringis saat
menahan sakit
- Tidak teraba pembesaran
hati dan limpa
- P: Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian
abdomen kuadran kiri
bawah.
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri hilang timbul ± 3
menit

Prioritas Masalah
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi / peradangan pada usus halus dan
peningkatan laju metabolisme dalam tubuh.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit/peradangan pada usus halus.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
(Sumber : Nanda, 2009-2011)
F. Intervensi
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum dan TTV 1. Mengetahui perkembangan
berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam keadaan klien
proses infeksi pada hipertermi teratasi dengan 2. Identifikasi penyebab atau 2. Untuk memutus mata rantai
usus halus dan kriteria hasil: faktor yang menimbulkan penyakit
peningkatan laju - TTV dalam batas normal hipertermi
metabolisme tubuh - Tidak ada perubahan 3. Berikan kompres hangat 3.Menurunkan suhu tubuh
warna kulit dan tidak ada 4. Berikan intake yang adekuat 4.Menghindari terjadinya dehidrasi
pusing dan klien merasa 5. Istirahatkan klien 5.Memulihkan keadaan klien
nyaman. 6. Kolaborasi dengan dokter 6.Antibiotik adalah
pemberian cairan dan mikroorganisme yang aman
pemberian antibiotik digunakan untuk melawan
patoghen jahat yang ada di
dalam tubuh guna menurunkan
suhu tubuh yang di akibatkan
oleh infeksi penyakit tertentu.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri dan 1. Untuk mengetahui dmana lokasi
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam skala nyeri nyeri, karakteristik, skala nyeri
proses penyakit atau nyeri teratasi dengan kriteria tersebut guna memberikan
peradangan pada hasil : intervensi selanjutnya.
usus halus. - Nyeri hilang atau berkurang 2. Kaji faktor yang dapat 2. Untuk mencegah nyeri
- Klien tampak tenang dan menurunkan dan bertambah parah dan mengetahui
rileks meningkatkan nyeri bagaimana cara menghilangkan
nyeri.
3. Berikan posisi yang nyaman 3.Memberikan rasa nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi 4.Memberikan rasa rileks agarklien
nyaman dan nyeri hilang
5. Ajarkan teknik distraksi 5.Mengalihkan persepsi rasa nyeri
6. Kolaborasi dengan tim dokter 6.Menghilangkan rasa nyeri
untuk memberikan analgetik
3. Perubahan nutrusi Setelah dilakukan tindakan
kurang dari keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi klien
berhubungan dengan terpenuhi dengan kriteria
intake yang tidak hasil:
adekuat - Adanya peningkatan BB
sesuai dengan tujuan
- BB ideal sesuai dengan
tinggi badan
- Mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi penurunan
BB yang berarti
1. Kaji pola makan klien di RS
2. Kaji makanan yang disukai
klien
3. Berikan makanan dalam
keadaan hangat
4. Anjurkan makan sedikit-
sedikit tetapi sering
5. Timbang BB setiap hari
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Mengetahui perubahan yang
terjadi
2. Memberi rangsangan nafsu
makan
3. Merangsang nafsu makan
4. Mencegah rasa penuh pada
lambung
5. Mengetahui perkembangan
yang terjadi
6. Menentukan tindakan lebih
lanjut
G. Implementas dan Evaluasi Keperawatan
No Hari/tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 Jum’at, I 08.00 1. mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital. S: ibu klien mengatakan suhu tubuh
21-02-2020  keadaan umum : lemah anaknya terjadi kenaikan malam hari
 TTV: N: 88 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36 oc. dan menurun pada siang hari.
O: klien tampak berbaring di tempat
08.05 2. memberikan atau menganjurkan keluarga tidur, akral teraba hangat, T: 36,4 oc.
untuk memberikan kompres hangat jika suhu A: masalah belum teratasi
tubuh naik. P: iP : intervensi dilanjutkan.
08.05 3. menganjurkan keluarga untuk memberikan
klien minum banyak (200-250 cc) secara
bertahap.
08.05 4. menganjurkan klien untuk banyak istirahat.
08.06 5. Memberian injeksi cloremvenicol 500gr.

2 Jum’at, 11.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri.
21-02-2020 II P: nyeri saat banyak bergerak.
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri abdomen di kuadran kiri bawah
S: skalanyeri 2
T: nyeri hilang timbul ± 3 menit.
11.10 2. Mengkaji faktor yang dapat menurunkan nyeri
yaitu dengan istirahat dan nyeri meningkat saat
S: klien mengeluh nyeri pada abdomen.
O: klien tampak memegang perutnya
dan tampak meringis.
A: masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
 banyak bergerak.
3. Memberikan posisi yang nyaman.
11.15 4. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik
11.20 nafas dalam dan menghembuskannya perlahan
lahan.
11.25 5. Memberikan tehnik distraksi dengan
menciptakan rasa nyaman.
3 Jum’at, 14.00 1. Mengkaji pola makan klien dirumah sakit. S: Ibu Klien mengatakan nafsu makan
21-02-2020 III Klien hanya dapat menghabiskan makanan 5 anaknya berkurang.
sendok makan makanan yang disedikan Rmah O:
Sakit. - klien tampak lemah.
14.00 2. Memberikan makanan dalam keadaan hangat. - Klien belum bisa menghabiskan
14.05 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. porsi makannya.
14.30 4. Menimbang berat badan. - BB: 22,5kg
Berat badan klien adalah 22,5 kg. - BBi: 29kg
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
4. Sabtu, 08.00 1. mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital. S: ibu klien mengatakan suhu tubuh
22-02-2020 I  keadaan umum : Baik anaknya terjadi kenaikan malam hari
 TTV: N: 84 x/menit, R: 28 x/menit, T:39,5 oc. dan menurun pada siang hari.
08.10 2. menganjurkan keluarga untuk memberikan O: - klien tampak berbaring di tempat
kompres hangat tidur.
08.15 3. menganjurkan kluarga membrikan klien -Akral teraba panas, T: 39,5 oc.
 minum banyak (200-250 cc ).secara bertahap. A: masalah belum teratasi
08.20 4. menganjurkan klien untuk banyak istirahat. P: intervensi dilanjutkan.
09.00 5. Berkolaborasi:
- Paracetamol syrup 3x2 cth.
- cloremvenicol 4 x 500gr.
5 Sabtu, 11.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri. S: klien mengeluh nyeri berkurang.
22-02-2020 II P: nyeri saat bergerak. O: klien tampak masih meringis ketika
Q: seperti ditusuk-tusuk bergerak.
R: nyeri abdomen di kuadran kiri bawah A: masalah belum teratasi.
S: skalanyeri 2 P: intervensi dilanjutkan.
T:nyeri hilang timbul ± 3 menit.
11.10 2. Mengkaji faktor yang dapat menurunkan nyeri
yaitu dengan istirahat dan nyeri meningkat saat
banyak bergerak.
11.15 3. Memberikan posisi yang nyaman.
11.20 4. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik
nafas dalam dan menghembuskannya perlahan
lahan.
11.25 5. Memberikan tehnik distraksi dengan
menciptakan rasa nyaman.
5. Sabtu, 11.30 1. Mengkaji pola makan klien dirumah sakit. S: Ibu Klien mengatakan anaknya sudah
22-02-2020 III Klien sudah dapat menghabiskan makanan bisa menghabiskan makanan yang
yang disedikan Rumah Sakit. disediakan.
 11.30 2. Memberikan makanan dalam keadaan masih O:
hangat. - klien tampak lemah, bisa
11.35 3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering. menghabiskan makanan
- BB: 22,5kg
- BBi: 29kg
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
7. Minggu, 08.00 1. mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital. S: ibu klien mengatakan suhu tubuh
23-02-2020 I  keadaan umum : Baik anaknya terjadi kenaikan malam hari
 TTV: N: 92 x/menit, R: 29 x/menit, T:36,3 oc. dan menurun pada siang hari.
08.10 2. menganjurkan keluarga untuk memberikan O: - klien tampak berbaring di tempat
kompres hangat. tidur.
- Akral teraba hangat, T: 36,3 oc.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan.
9. Minggu, 08.20 1. Mengkaji karakteristik nyeri. S: klien mengatakan nyeri berkurang.
23-02-2020 II P: nyeri saat bergerak. O: wajah klien tampak rileks
Q: seperti ditusuk-tusuk A: masalah teratasi sebagian
R: nyeri abdomen di abdomen kiri bawah P: intervensi dihentikan
S: skala nyeri 1
T: nyeri hilang timbul ± 3 menit.
08.25 2. Mengkaji faktor yang dapat menurunkan nyeri
yaitu dengan istirahat dan nyeri meningkat saat
 banyak bergerak.
08.30 3. Memberikan posisi yang nyaman.
08.35 4. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik
nafas dalam dan menghembuskannya perlahan
lahan.
08.40 5. Memberikan tehnik distraksi dengan
menciptakan rasa nyaman.
8. Minggu, 09.05 1. Mengkaji pola makan klien dirumah sakit. S: Ibu Klien mengatakan nafsu makan
23-02-2020 III Klien sudah dapat menghabiskan makanan anaknya sudah normal dapat
yang disedikan Rumah Sakit. menghabiskan makanan yang
09.30 2. Memberikan makanan dalam keadaan masih disediakan.
hangat. O: klien tampak menghabiskan
09.35 3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering. makanan yang disediakan.
09.40 4. Menimbang berat badan. BB: 22kg A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan