ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 1,

KETOASIDOSIS DIABETIK DI RUANG ICU BLUD RSUD dr.H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan

Gawat Darurat dan Kritis (PPKGDK)

PRESEPTOR AKADEMIK
Izma Daud,Ns.,M.Kep

PRESEPTOR KLINIK
Budhi Anggriani, S.Kep.Ns

Oleh:
Dwi Satya Pramudianto
NPM. 2214901210105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2022/2023
 ASKEP GADAR DAN KEPERAWATAN KRITIKAL
DI RUANG ICU

Nama Pasien : An. J No. Register : 1691xx

Usia : 16 tahun 4 bulan Tanggal Masuk : 25/01/2023
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medik : DM 1 , KAD

Riwayat Kesehatan :
Klien datang ke IGD tanggal 25/01/2023 jam. 00.45 wib dengan keluhan sesak nafas.
Sebelum datang ke IGD klien mengatakan sudah 3 hari tidak menyuntik insulinnya,
karena obatnya habis. Pada hari Jumat (20/01/2023) sepulang sekolah pendaftaran
jaminan kesehatan sudah tutup untuk layanan poli anak dan saat pulang ke rumah
klien jatuh dari sepeda. Pada hari senin klien mengalami sesak napas dan bertambah
berat pada malam hari anak ke IGD untuk di observasi serta mendapat perawatan,
setelah nya dibawa ke ICU untuk mendapat perawatan lebih lanjut. Klien sudah 3x
dirawat di ruang ICU dengan penyakit yang sama.

Keluhan Utama :
Badan terasa lemah

Keadaan umum :
Klien tampak lemah

RPS :
Karena obat insulin habis klien tidak mendapatkan terapi insulin selama 3 hari, klien
mengalami sesak nafas dan muntah-muntah di rumah, kemudiann di bawa ke IGD
RSUD Kapuas pada tanggal 25 januari 2023 jam 00.45 WIB.

RPD :
DM tipe 1
A. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan Pasien

Nama :An.J
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 1691xx
Tgl. Lahir : 26/09/2006
PASIEN ICU
□ Laki-laki √Perempuan
Tgl : 26/01/2023 Jam :08.00 Wib

Sumber data : √ Pasien √ Keluarga √status Rekam Medik

pasien

Rujukan : √Tidak □Ya, □RS □Puskesmas □Dokter…………

Diagnosa rujukan : KAD

Pendidikan Pasien :□SD □SMP□SMA/SMK□D3□S1 √ Lainnya: masih

menempuh pendidikan SMA
Pekerjaan Pasien : Pelajar
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
√
Jalan napas : Bersih □Sumbatan (Berupa □Lendir□Darah)
Pernapasan
 RR : 25 x/menit
 Spo2 : 99 %
 Penggunaan otot bantu napas : √ Tidak □Ya
 Terpasang ETT : √ Tidak □ Ya
 Terpasang Ventilator : √ Tidak □Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E : FiO2 :……………..
 Irama : □Tidak Teratur √ Teratur
 Kedalaman : □Tidak Teratur √ Teratur
 Sputum : □Putih □Kuning □Hijau
 Konsistensi : □Tidak Kental □Kental
 Suara napas : □Ronchi □Wheezing √Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 98 x/menit Tekanan darah : 111/65 mmHg
 Palpasi : √ Kuat □Lemah
 Akral : √ Hangat □Dingin, Suhu : 36,2ᴼC
 Warna kulit : □ Kemerahan √Pucat □Cyanosis
10 % x 44 kg( BB)
 IWL= =18,3=18
24
Sirkulasi Jantung
 Irama : □Tidak Teratur √Teratur
 Nyeri dada : √Tidak □Ya, Lama : …………….
Perdarahan : Tidak/Ya,

Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran √
: Composmentis □Apatis □Somnolen
□Soporo □Soporocoma□Koma
 GCS15: Eye : 4, Motorik : 6, Verbal : 5
 Kekuatan Otot :
Ekstemitas atas Kanan - kiri : 5555 – 5555
Ekstermitas Bawah Kanan – Kiri : 5555 – 5555
c. Sistem Gastroinsteatinal
  Distensi : √ Tidak □Ya, Lingkar perut : Cm
 Peristaltic : □Tidak √ Ya, Lama : 5 x/menit
 Defikasi : √Tidak Normal □Normal (Dari masuk RS sampai
pengkajian belum ada BAB)

d. Sistem Perkemihan
 Warna □Bening √ Kuning □Merah □Kecoklatan
:
 Distensi :√ Tidak □Ya
 Penggunaan catheter urine : □Tidak √Ya

 Jumlah Urine : 1400 cc/24jam

e. Obstetric & Ginekologi

 Hamil : √ Tidak □Ya, HPHT : …………………….
Keluhan : terdapat fluor albus (keputihan)

f. Sistem Hematologi

Perdarahan : □Gusi □Nassal □Pethecia □Echimosis

Lainnya :tidak ada ditemukan perdarahan sebelum dan selama

perawatan

g. Sistem Muskulosceletal & Integument

 Turgor kulit √
: Tidak Elastis Elastis □
(Turgor kulit kurang) saat di cubit turgor kulit lambat kembali ±
> 2 detik
 Terdapat luka : √Tidak □Ya,

…………………………………
…… Lokasi luka / Lesi
lainllain

 Fraktur √ Tidak □Ya, lokasi fraktur : .........

:

 Kesulitan bergerak : √Tidak □Ya, karena penurunan

kesadaran dan kelemahan ekstremitas
 Penggunaan alat bantu : Tidak √ □Ya, nama alat :……
h. Alat Invasif yang digunakan
 Drain / WSD : √ Tidak □Ya, Warna :……… Jumlah :
……..cc/jam
  Drain kepala : √ Tidak □Ya, Warna : …….. Jumlah :
……..cc/jam
 IV Line : Tidak □ √Ya,
- di tangan kanan Infus Nacl 0,9% + KCL 20 Mcg dengan
kecepatan 102 cc/jam
- di tangan kiri drip insuline 2 iu/jam
-
 NGT : √Tidak □Ya
 Catheter Urine : □Tidak √Ya

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
 Komunitas yang di ikuti :Pasien hidup bersama ibu klien yang
menderita DM riwayat post amputasi kaki dan kakak laki-lakinya
yang kadang-kadang tidak ada dirumah. Klien merawat diri sendiri
saat di rumah.

 Koping : □Menerima □Menolak □Kehilangan

√Mandiri
 Afek : √Gelisah □Insomnia □Tegang □Depresi
□Apatis
 HDR □Emosiona √Tidak berdaya □Rasa bersalah
:
 Persepsi penyakit : □Menerima □Menolak
- Hubungan keluarga harmonis : √Tidak □Ya, orang terdekat :

ibu klien
Spiritual
- Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Klien berdoa untuk kesembuhannya serta mengurangi cemas

3. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√Tidak □Ya, Jika Ya :
□Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik□Budaya
□Emosi □Bahasa □Lainnya :
Dibutuhkan penerjemah : √Tidak □Ya,
 Sebutkan : ......................

Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :

√ Diagnose dan manajemen penyakit √ Obat-obatan / Terapi
√Diet dan nutrisi
√ Tindakan keperawatan ……………………. □Rehabilitasi
√ Manajemen nyeri
□Lain-lain, sebutkan hasil CT-Scan dan rencana/terapi lanjut
- Bersedia untuk dikunjungi : □Tidak √Ya, :
√ Keluarga/ tetangga □Kerabat √ Rohaniawan
4. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan
jatuh)
□ Tidak √Ya, Jika Ya, Gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang (Risiko tinggi)
 1

12

5. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Bathel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : □Mandiri √ Perlu bantuan,
sebutkan
Pemenuhan activity daily living total
dibantu oleh perawat selama di ruang
perawatan ICU seperti personal hygine,
Klien di seka oleh perawat ruangan
Alat bantu jalan, sebutkan :
…………………………………………..

6. SKALA NYERI

□Tidak √Ya
Nyeri :
1–3 : Nyeri ringan, analgetik oral
4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetic injeksi njjjjk
 Tidak Nyeri Nyeri
Sedang
Nyeri Berat

□Nyeri Kronis, Lokasi : ……… Frekuensi : ……Durasi :

………..
√Nyeri Akut, Lokasi :bahu kanan Frekuensi : Kadang-kadang
Durasi :saat digerakkan √Score Nyeri (0-10) : 4
Nyeri Hilang
□Minum obat □Istirahat □Mendengar music
√ Berubah posisi tidur □Lain-lain, sebutkan : -
□Wong □CRIES □FLACC □COMFORT
√Numeric Baker Face Usia 0-6 Usia 2 bln- Pasien tidak Keterangan
Usia > 7 th Usia > 3 th bln 7 th sadar
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I:4 A/I: A/I: A/I: A/I:
4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale :
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi : □Tidur √Aktifitas Fisik □Emosi

□Nafsu makan □Konsentrasi □Lainnya
7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan

1
dalam 6 bulan terakhir ?

a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0

 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 – 5 kg 1

6 – 10 kg 2

11 – 15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 1

3. Pasien dengan diagnose khusus : □Tidak √Ya

(√DM □Ginjal □Hati □Jantung □Paru □Storke □Kanker

□Penurunan imunitas □Geriatri □Lain-lain ....................................

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagonsa / kondisi khusus di lakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: □Tidak √Ya

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium Tanggal 26 Januari 2023

Hematologi Hasil Satuan Normal

Leukosit 8,35 10^3/uL 5 – 10
Eritrosit 5,40 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 16,6 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 49,1 % 37.0 – 47.0
MCV 90,8 fl 79.0 – 99.0
MCH 30,8 Pg 27.0 –  31.0
MCHC 33,9 g/dL 330 –  37.0
Trombosit 359 10^3/uL 150 –  450
ELEKTROLIT
Natrium 132 mmol/L 135-145
Kalium 2.97 mmol/L 3.3-5.5
Chlorida 110.8 mmol/L 96-106
Kalsium 1.17 mmol/L 1.05-1.35
FAAL GINJAL
Ureum 33.6 mg/dl 10-45
Kreatinin 0.69 mg/dl 0.6-1.0
URINE LENGKAP
Warna Kuning muda kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.025 1.005-1.030
pH Urine 5.0 5.0-9.0
Leukosit urine - Negatif
Nitrit - Negatif
Protein Urine 3+ Negatif
Glukosa Urine 3+ Negatif
Keton Urine 3+ Negatif
Urobilinogen - Negatif
Bilirubin urine - Negatif
Blood 1+ Negatif

Hasil GDS

No Tanggal Jam Hasil (mg/dl)

1 25/01/2023 10.00 WIB 139 mg/dl

2 25/01/2023 12.00 WIB 211 mg/dl

3 25/01/2023 14.00 WIB 299 mg/dl

4 25/01/2023 16.00 WIB 237 mg/dl

5 25/01/2023 18.00 WIB 209 mg/dl

6 25/01/2023 20.00 WIB 162 mg/dl

7 25/01/2023 22.00 WIB 248 mg/dl

8 25/01/2023 00.00 WIB 227 mg/dl

 9 26/01/2023 02. 00 WIB 168 mg/dl

10 26/01/2023 04.00 WIB 127 mg/dl

11 26/01/2023 06.00 WIB 124 mg/dl

12 26/01/2023 08.00 WIB 277 mg/dl

13 26/01/2023 10.00 WIB 246 mg/dl

14 26/01/2023 12.00 WIB 247 mg/dl

Parameter Hasil Normal

IgG (-) Negatif Negatif

IgM
(-) Negatif Negatif

Hasil laboratorium tanggal 27 januari 2023

ELEKTROLIT
Natrium 135 mmol/L 135-145
Kalium 3.57 mmol/L 3.3-5.5
Chlorida 114 mmol/L 96-106
Kalsium 1.18 mmol/L 1.05-1.35

Terapi yang diberikan

Nama Golongan Cara
Komposisi Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Obat Obat Pemberian
 Ranitidin Tiap ampul (2 Obat Anti Indikasi: 1 ampul IV
ml) histamin  Sakit maag
mengandung  Radang saluran
ranitidine HCl pencernaan bagian
50 mg atas (kerongkongan)
 Luka lambung
Kontraindikasi:
 Riwayat alergi
terhadap ranitidin
 Ibu yang sedang
menyusui
 Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi
pada kondisi gagal
ginjal
Nacl 0,9 % Per 500 mL Terapi Indikasi: 102 IV
infus mengandung Cairan Pengganti cairan tubuh cc/jam
4,5 natrium Kontraindikasi:
klorida (Nacl) Hypersensitive dan gagal
air injeksi ad jantung
500 ml
Kalium Garam kalium Suplemen Indikasi: 20 meq IV
chlorida mineral Menjaga isotonisitas antara
cairan intraseluler dan
ekstraseluler,
keseimbangan cairan, dan
keseimbangan asam basa
Kontraindikasi:
Pasien yang memiliki
Riwayat hipersensitivitas
terhadap sediaan kaliumdan
pada pasien hiperkalemia
Insulin Per - Insulin Indikasi : 2 IV
novorapid ml :insulin Pengobatan Diabetes IU/jam
Aspart 100 IU Melitus tipe 1 dan 2, pada
orang dewasa, reamja,dan
anak-anak 6 tahun ke atas
Kontraindikasi :
Alergi terhadap komponen
obat, penderita kadar gula
darah di abwah normal
( hipoglikemi )

B. ANALISA DATA
 KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Kamis, Data Subjektif : Hipovolemia kegagalan
26/01/2023 - Klien mengatakan (D.0023) mekanisme
badannya lemah regulasi
Data Objektif :
- TTV
TD: 115/80 Nadi:
118 x/m R:
22x/menit
Suhu :36,7oCSPO
2 : 99%
- Pasien tampak
lemah dan pucat
- Mukosa bibir
kering
- Turgor kulit tidak
elastis
- Balance Cairan
24 Jam
= Input – Output
= 5955-5639
= 316 cc
(Hasil lembar
observasi ICU)
2 Kamis, Data subjektif : Ketidakstabilan disfungsi pankreas
26/01/2023 - Klien mengatakan kadar gula darah
lelah (D. 0027)
- Klien mengatakan
injeksi insulin
rutin sejak kecil
- Klien mengatakan
mengidap diabetes
Melitus sejak
kecil
Data objektif :
- Klien tampak
lemah
- Klien berbaring di
tempat tidur
- Hasil GDS 246
mg/dl
- Glukosa urin 3+
- Keton urin 3+
- Drip insulin 3
IU/IV terpasang
- Cek GDS tiap 2
jam

3. Kamis, Data Subjektif : Ketidakseimbangan Gangguan

26/01/2023 - Klien elektrolit mekanisme
mengatakan regulasi
badannya lemah (D.0037)
Data Objektif :
- Klien tampak
lemah

- TTV
TD: 115/80 Nadi:
 118 x/m R:
22x/menit
Suhu :36,7oC,SPO
2 : 99%
- Terpasang drip
Kcl 20 meg dalam
infus Nacl 0,9%
102 cc/jam
- Kadar kalium
serum 2.97
mmol/L (nilai
normal 3.5-
5.5mmol/L)
4. Kamis, Data Subjektif : Nyeri Akut Agen pencedera
26/01/2023 - Klien mengatakan (D.0077) fisik (trauma)
nyeri pada bahu
sebelah kanan
Data Objektif :
- Skala Nyeri : 4
(sedang)
- Pasien juga
tampak meringis
- Pasien menunjuk
ke bagian yang
nyeri
- Pasien tampak
melindungi area
sekitar nyeri
5 Kamis, Data Subjektif : Defisit perawatan Kelemahan ,Kuran
26/01/2023 - Klien mengatakan diri :mandi dan g terpapar
tidak mandi toileting (D.0109) informasi tentang
selama di rawat di perawatan pada
RS penderita DM
- Klien mengatakan
badannya lemah
Data Objektif :
- Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Klien tampak
lemah
- Klien di seka oleh
perawat ruangan
- Genetalia tampak
kotor dan keluar
cairan keputihan
(fluor albus)
6 Kamis, Data Subjektif : Ketidakpatuhan Lingkungan tidak
26/01/2023 - Perawat ruangan (D.0114) Terapeutik
mengatakan klien
sudah 3x dirawat
di ruang ICU
dengan keluhan
yang sama
- Klien mengatakan
tidak melakukan
injeksi insulin
selama 3 hari
karena obat habis
 - Klien mengatakan
mengurus
keperluan
pengobatannya
sendiri
Data Objektif :
- Klien tidak
menjalan kan
anjuran untuk
rutin injeksi
insulin saat di
rumah
- Klien tampak
lemah
- Terpasang drip
insulin 2 IU/jam
- GDS 246 mg/dl
7 Kamis, Faktor Risiko: Risiko infeksi
26/01/2023 - Diabetes melitus, (D.0142)
efek tindakan
invasif
8 Kamis, Faktor Risiko: Risiko jatuh(D.0143)
26/01/2023 - penilaian risiko
jatuh (humpty
dumpty scale) 12
(Risiko Tinggi)
- perubahan kadar
glukosa darah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1) Hipovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
(D.0023)
2) Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan disfungsi pankreas
(D. 0027)
3) Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ganguan mekanisme
regulasi (D.0037)
4) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (trauma)
(D.0077)
5) Defisit perawatan diri :mandi dan toileting berhubungan dengan
Kelemahan ,Kurang terpapar informasi tentang perawatan pada penderita
DM (D.0109)
6) Ketidakpatuhan berhubungan dengan lingkungan tidak Terapeutik
(D.0114)
7) Risiko infeksi (D.0142)
8) Risiko jatuh(D.0143)
 D. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN & HARI/

N
DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL NO Dx TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
HASIL JAM
1 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen I 26/01/ 1. Memeriksa tanda dan S:
dengan kegagalan tindakan Hipovolemia: (D.0023) 2023 gejala hipovolemia (nadi - Klien mengatakan
mekanisme regulasi keperawatan 1 x 24 1. Periksa tanda dan 1. Mengetahui tanda- meningkat dan teraba masih merasa lemah
ditandai dengan jam keseimbangan gejala hipovolemia tanda hipovolemik 10.00 lemah, tekanan darah O:
DS: cairan meningkat (nadi meningkat dan WIB menurun, haus, lemah) - Balance Cairan 24 Jam
- Klien mengatakan dengan kriteria teraba lemah, 2. Memonitor intake dan = Input – Output
badannya lemah hasil: tekanan darah output pasien = 1710-1586
DO: - Asupan cairan menurun, haus, 3. Menganjurkan pasien = 124 cc
- TTV meningkat lemah) meningkatkan asupan - TTV
TD: 115/80 Nadi: 118 - Keluaran urin 2. Monitor intake dan cairan TD : 115/80 mmHg
x/m R: 22x/menit meningkat output pasien 2. Intake dan Output 4. Berkolaborasi pemberian N : 118 x/ menit
Suhu :36,7oCSPO2 : - Kelembaban diperlukan untuk cairan IV isotonis R : 22x/menit
99% membran mendapatkan Inf. NaCl 102cc/ jam Suhu : 36,9oC
- Pasien tampak lemah mukosa Balance cairan SPO2 : 99 %
3. Hitung kebutuhan
dan pucat meningkat 3. Menegtahui jumlah - Klien tampak masih
cairan
- Mukosa bibir kering - Asupan makanan kebuthan cairan lemah
4. Anjurkan pasien
- Balance Cairan 24 Jam meningkat harian - Turgor kulit baik
meningkatkan
= Input – Output - Tekanan darah 4. Membantu - Membran mukosa
asupan cairan
= 5955-5639 membaik memenuhi bibir tampak lembab
= 316 cc - Denyut nadi kebutuhan cairan A:
(Hasil lembar observasi radiasi membaik melalui oral, - Masalah sebagian
ICU) - Turgor kulit mencegah dehidrasi teratasi
5. Kolaborasi 5. Membantu
membaik P:
pemberian cairan IV memenuhi - Lanjutkan intrvensi
isotonis (NaCl, RL) kebutuhan cairan 1,2,3 dan 4
isotonis tubuh
2. Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan Manajemen II 26/01/ 1. Mengidentifikasi S:
darah berhubungan dengan tindakan Hiperglikemia: (D.0027) 2023 kemungkinan penyebab - Klien mengatakan rasa
disfungsi pankreas ditandai keperawatan 1 x 24 1. Identifikasi 1. Mengetahui 10.10 hiperglikemia lapar dan hausnya
dengan jam kestabilan kemungkinan kemungkinan WIB 2. Memonitor kadar gula berkurang
DO: kadar glukosa penyebab penyebab darah - Klien mengatakan
- Klien mengatakan lelah darah meningkat hiperglikemia hiperglikemia Hasil GDS 246 mg/dl (Jam masih merasa lemah
- Klien mengatakan dengan kriteria 2. Monitor kadar 10.00 WIB) - Klien mengatakan
injeksi insulin rutin hasil: glukosa darah 2. Mengetahui jika 3. Memonitor tanda dan pusingnya berkurang
sejak kecil - Mengantuk terjadi nilai gejala hiperglikemia O:
- Klien mengatakan menurun 3. Monitor tanda dan abnormal pada kadar 4. Monitor intake dan output - Input = 1710
mengidap diabetes - Pusing menurun gejala hiperglikemia glukosa darah cairan - Output = 1586
Melitus sejak kecil - Lelah/ lesu (poliuri, polidipsia, 3. Mengetahui jika Input = 1710 - GDS 247 mg/dl (jam
DO: menurun polifagia,kelemahan, terjadi tanda dan Output = 1586 12.00 WIB)
- Klien tampak lemah - Keluhan lapar malaise, pandangan gejala 5. Menganjurkan monitor - Klien tidak berkeringat
- Klien berbaring di menurun kabur, sakit kepala) kadar glukosa darah secara dingin lagi
tempat tidur - Gemetar 4. Monitor intake dan 4. Mengetahui berapa mandiri minimal 1 minggu - Klien tampak
- Hasil GDS 246 mg/dl menurun output cairan banyak cairan yang sekali berbaring semi fowler
- Glukosa urin 3+ - Berkeringat masuk dan keluar 6. Menganjurkan kepatuhan A:
menurun dari tubuh terhadap diet dan olahraga - Masalah sebagian
- Keton urin 3+
- Rasa haus 7. Berkolaborasi pemberian teratasi
- Drip insulin 3 IU/IV
menurun 5. Anjurkan monitor 5. Mengetahui kadar insulin Terpasang Insulin P:
terpasang - Kadar glukosa novorapid 2 UI/ Jam/ IV - Lanjutkan intervensi
- Cek GDS tiap 2 jam kadar glukosa darah glukosa darah secara
dalam darah secara mandiri berkala dapat 8. Berkolaborasi pemberian 2,3,4,7,8, dan 9
membaik mencegah resiko kalium Terpasang drip Kcl
- Jumlah urine hiperglikemia dan 20 meg dalam infus
membaik hipoglikemia 9. Mengidentifikasi tanda
dan gejala hipoglikemia
6. Anjurkan kepatuhan 6. Diet dan aktivitas 10. Menganjurkan membawa
terhadap diet dan fisik yang tepat
dapat membuat stabil karbohidrat sederhana
olahraga setiap saat (bekal nasi, roti,
kadar gula darah
7. Menjaga kestabilan umbi-umbian)
7. Kolaborasi 11. Menganjurkan memakai
glukosa darah
pemberian insulin identitas darurat yang tepat
8. Meningkatkan
8. Kolaborasi (gelang ada nama, atau
kepekaan Exocytosis
pemberian kalium kartu identitas)
insulin pada tahap
sekresi insulin, 12. Menganjurkan monitor
sehingga proses glukosa darah minimal
pengurasan gula seminggu sekali
 dalam darah 13. Mengajarkan pengelolaan
berlangsung efektif hipoglikemia (pusing,
lemah, lemas, keringat
Edukasi Diet: 9. Mengetahui tingkat dingin)
9. Identifikasi tingkat pengetahuan klien 14. Mengidentifikasi tingkat
pengetahuan saat ini terhadap keadaan pengetahuan saat ini
dan penyakitnya saat 15. Mengidentifikasi
ini kebiasaan pola makan saat
10. Mengetahui ini dan masa lalu
10. Identifikasi
kebiasaan pola 16. Menjelaskan tujuan
kebiasaan pola
makan saat ini dan kepatuhan diet terhadap
makan saat ini dan
masa lalu yang kesehatan
masa lalu
menyebabkan 17. Menginformasikan
kekambuhan makanan yang
berulang diperbolehkan dan dilarang
11. Agar klien paham (mengurangi makanan
11. Jelaskan tujuan dan mengerti jika yang manis)
kepatuhan diet kepatuhan diet Menganjurkan mengganti
terhadap kesehatan terhadap kesehatan bahan makanan sesuai
12. Informasikan 12. Menambah dengan diet yang
makanan yang pengetahuan klien diprogramkan (nasi bisa
diperbolehkan dan untuk makanan diganti dengan kentang,
dilarang yaang boleh dan singkong, gumbili rebus
pantang atau roti tawar)
13. Mengganti Sumber
13. Anjurkan mengganti karbohidrat lain
bahan makanan
sesuai dengan diet
yang diprogramkan

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Pemantauan III 26/01/ 1. Mengidentifikasi S:

elektrolit berhubungan tindakan elektrolit: (D.0037) 2023 kemungkinan penyebab - Klien mengatakan
dengan ganguan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui ketidakseimbangan masih merasa lemah
mekanisme regulasi selama 1x 24 jam kemungkinan kemungkinan 10.30 elektrolit (kurang minum
ditandai dengan keseimbangan penyebab penyebab WIB air mineral atau buruknya O:
 DS: elektrolit ketidakseimbangan ketidakseimbangan pola makan) - Klien masih tampak
- Klien mengatakan meningkat dengan elektrolit elektrolit 2. Memonitor kadar serum lemah dan hanya
badannya lemah kriteria hasil: 2. Monitor kadar 2. Mengetahui jika elektrolit berbaring ditempat
DO: - Serum natrium serum elektrolit terjadi nilai Natrium 132 mmol/L tidur
- Klien tampak lemah meningkat abnormal pada Kalium 2.97 mmol/L - Natrium 132 mmol/L
- TTV - Serum kalium serum elektrolit Chlorida 110.8 mmol/L - Kalium 2.97 mmol/L
TD: 115/80 Nadi: 118 meningkat 3. Monitor tanda dan 3. Mengetahui jika Kalsium 1.17 mmol/L - Chlorida 110.8
x/m R: 22x/menit - Serum klorida gejala hipokalemia terjadi tanda dan 3. Memonitor tanda dan mmol/L
Suhu :36,7oC,SPO2 : meningkat gejala hipokalemia gejala hipokalemia - Kalsium 1.17 mmol/L
99% - Serum kalsium 4. Monitor tanda dan 4. Mengetahui jika 4. Memonitor tanda dan A:
- Terpasang drip Kcl 20 meningkat gejala hiperkalemia terjadi tanda dan gejala hiperkalemia - Masalah belum teratasi
meg dalam infus Nacl gejala hipokalemia 5. Memonitor irama P:
0,9% 102 cc/jam Manajemen jantung,frekuensi jantung - Lanjutkan intervensi
- Kadar kalium serum elektrolit: dan EKG 2,3,4,5dan 6
2.97 mmol/L (nilai Hipokalemia 6. Berkolaborasi pemberian
normal 3.5-5.5mmol/L) 5. Monitor irama 5. Hipokalemia dapat Kcl Intravena
jantung,frekuensi mempengaruhi
jantung dan EKG irama jantung
6. Monitor intake dan 6. Dehidrasi dapat
output cairan memperberat
hipokalemia
7. Monitor kadar 7. untuk
kalium serum mengevaluasi
terapi
8. Pasang monitor 8. mengetahui
jantung kelainan irama dan
frekuensi jantung
9. Anjurkan 9. membantu
modifikasi diet menaikan kadar
tinggi kalium kalium
10. Kolaborasi 10. mengatasi
pemberian Kcl hipokalemia
Intravena
4 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : IV 26/01/ 1. Mengkaji status nyeri S:
 dengan Agen pencedera tindakan 1. Kaji status nyeri 1. Memudahkan dalam (D.0077 2023 P: Pasien mengeluh nyeri - Klien mengatakan sakit
fisik (trauma) ditandai keperawatan menentukan ) 11.00 saat bahunya digerakan pada bahu sebelah
dengan selama 1x 3 jam, tindakan WIB Q : Nyeri dirasa seperti di kanan
DS: tingkat nyeri 2. Atur posisi pasien 2. Posisi yang tepat tusuk-tusuk O:
- Klien mengatakan nyeri menurun dengan senyaman dapat berpengaruh R : nyeri terasa pada bahu - Klien tampak meringis
pada bahu sebelah kriteria hasil: mungkin pada rasa nyaman sebelah kanan saat bahu seblah
kanan - Keluhan nyeri 3. Kontrol 3. Lingkungan yang T : nyeri dirasa saat kanannya digerakkan
DO: menurun lingkungan yang tidak tenang dapat bergerak - Bahu sebelah kanan
- Skala Nyeri : 4 (sedang) - Meringis dapat mempengaruhi rasa S: Skala nyeri 4 tampak bengkak
- Pasien juga tampak menurun mempengaruhi nyeri 2. Mengatur posisi pasien - Skala nyeri 4
meringis - Sikap protektif nyeri senyaman mungkin (semi A:
- Pasien menunjuk menurun 4. Ajarkan teknik 4. Teknik fowler atau fowler) - Masalah sebagian
kebagian yang nyeri - Gelisah relaksasi/distraksi relaksasi/distraksi 3. Mengontrol lingkungan teratasi
- Pasien tampak menurun untuk mengontrol dapat menurunkan yang dapat mempengaruhi P:
melindungi area sekitar - Kesulitan tidur nyeri ketegangan/mengur nyeri (bising atau cahaya - Lanjutkan intervensi
nyeri menurun angi nyeri lampu terlalu terang) 2,3 dan 4
- Ketegangan 5. Anjurkan pasien 5. Istirahat dapat 4. Mengajarkan teknik
otot menurun untuk banyak mengembalikan relaksasi/distraksi untuk
- Frekuensi nadi beristirahat. tenaga dan mungkin mengontrol nyeri (menarik
membaik dari ketegangan napas panjang)
- Pola napas 6. Beri kompres 6. Untuk membantu 5. Menganjurkan pasien
membaik dingin di lokasi mengurangi nyeri untuk banyak beristirahat
- Tekanan darah nyeri 6. .Berkolaborasi dalam
membaik 7. Kolaborasi dalam 7. Analgesik adalah pemberian analgetik
pemberian jenis obat yang sesuai indikasi, jika perlu
analgetik sesuai berfungsi untuk
indikasi meringankan rasa
nyeri

5 Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan V 26/01/ 1. Mengidentifikasi jenis S:

diri :mandi dan toileting tindakan perawatan diri : (D.0109) 2023 bantuan yang dibutuhkan - Klien mengatakan
berhubungan dengan keperawatan mandi dan toileting 2. Memonitor kebersihan lebih segar setelah di
Kelemahan ,Kurang selama 1x 24jam, 1. Identifikasi jenis 1. Menilai 08.00 tubuh seka
terpapar informasi tentang perawatan diri : bantuan yang kemampuan klien WIB 3. Mefasilitasi mandi dan - klien mengatakan
perawatan pada penderita mandi dan toileting dibutuhkan untuk menentukan toileting sesuai kebutuhan badannya masih
 DM , di tandai dengan : meningkat dengan jenis bantuan 4. Memberikan bantuan lemah
kriteria hasil: 2. Monitor 2. Menilai kebersihan sesuai tingkat kemandirian - klien mengatakan
- Badan tidak kebersihan tubuh tubuh klien 5. Menjelaskan manfaat mengerti dengan
DS: lemah 3. Sediakan peralatan 3. Untu memudahkan mandi dan dampak tidak anjuran yang
- Klien mengatakan tidak - klien mampu mandi klien mandi mandi terhadap Kesehatan diberikan
mandi selama di rawat mandi dan ke 4. Fasilitasi mandi 4. Membantu klien O:
di RS toilet dan toileting sesuai untuk melakukan - klien tampak bersih
- Klien mengatakan - Genetalia bersih kebutuhan kebersihan diri dan segar
badannya lemah 5. Berikan bantuan 5. Agar klien dapat - daerah genetalia
DO : sesuai tingkat memaksimalkan tampak bersih
- Klien tampak terbaring kemandirian kemampuan yang A:
di tempat tidur dimiliki - Masalah teratasi
- Klien tampak lemah 6. Jelaskan manfaat 6. Agar klien Sebagian
- Klien di seka oleh mandi dan dampak menyadari manfaat P:
perawat ruangan tidak mandi memelihara - Lanjutkan intervensi
- Genetalia tampak kotor terhadap kebersihan diri dan 2,3,4
dan keluar cairan Kesehatan dampak dari tidak
keputihan (fluor albus) mandi
7. Jaga privasi 7. Agar klien merasa
selama eliminasi nyaman
8. Ganti pakaian 8. Menjaga kebersihan
dalam saat area genetalia
lembab/kotor

6 Ketidakpatuhan berhubungan Setelah dilakukan Dukungan tanggung VI 26/01/ 1. Mengidentifikasi persepsi S:

dengan lingkungan tidak tindakan jawab pada diri (D.0114) 2023 tentang masalah kesehatan - Klien mengatakan
Terapeutik ditandai dengan: keperawatan sendiri : 2. Memonitor pelaksanaan akan mengikuti
Data Subjektif : selama 1x 24jam, 1. Identifikasi 1. Menilai persepsi 11.10 tanggung jawab anjuran perawat
- Perawat ruangan Tingkat kepatuhan persepsi tentang klien tentang masalh WIB 3. Meningkatkan rasa O:
mengatakan klien sudah meningkat : masalah kesehatan kesehatan tanggung jawab atas - klien tampak dapat
3x dirawat di ruang ICU dengan kriteria 2. Monitor 2. Mengetahui perilaku sendiri menyebutkan manfaat
dengan keluhan yang hasil: pelaksanaan kemampuan 4. Mendiskusikan patuh berobat
sama - Verbalisasi tanggung jawab tanggung jawab konsekuensi tidak A:
- Klien mengatakan tidak kemauan klien melaksanakan tanggung - Masalah teratasi
melakukan injeksi insulin memenuhi 3. Tingkatkan rasa jawab Sebagian
 selama 3 hari karena obat program tanggung jawab 3. Agar klien mampu 5. Mengidentifikasi keadaan P:
habis perawatan atau atas perilaku bertanggung jawab emosional saat ini - Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan pengobatan sendiri terhadap dirinya 6. Mendiskusikan dampak 2
mengurus keperluan meningkat 4. Diskusikan sendiri penyakit pada konsep diri
pengobatannya sendiri - Verbalisasi konsekuensi tidak 4. Agar klien 7. Memotivasi dalam
Data Objektif : memgikuti melaksanakan menyadari meningkatkan kemampuan
- Klien tidak menjalan kan anjuran tanggung jawab pentingnya belajar
anjuran untuk rutin meningkat Promosi kesadaran tanggung jawab 8. Menganjurkan meminta
injeksi insulin saat di diri: 5. Menilai keadaan bantuan orang lain , sesuai
rumah 5. Identifikasi emosional klien kebutuhan
- Klien tampak lemah keadaan emosional 6. Agar klien mampu 9. Mengajarkan cara
- Terpasang drip insulin 2 saat ini mengenali dampak membuat prioritas hidup
IU/jam 6. Diskusikan dampak dari penyakit yang
- GDS 246 mg/dl penyakit pada dialami
konsep diri 7. Agar klien semangat
7. Motivasi dalam belajar
meningkatkan 8. Agar klien tidak
kemampuan belajar merasa sendirian
8. Anjurkan meminta 9. Agar klien lebih
bantuan orang lain , fokus untuk menjaga
sesuai kebutuhan kesehatannya
9. Ajarkan cara
membuat prioritas
hidup
7 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi VII 26/01/ 1. Memonitor tanda dan S:
ditandai dengan: tindakan 1. Monitor tanda dan 1. Menilai tanda dan (D.0142) 2023 gejala infeksi lokal dan - Klien mengatakan
Faktor Risiko: keperawatan gejala infeksi local gejala infeksi sistemik akan mengikuti
- Diabetes melitus, efek selama 1x 24jam, dan sistemik 2. Mencegah tranmisi 11.20 2. Mencuci tangan sebelum anjuran perawat
tindakan invasif Tingkat infeksi 2. Cuci tangan mikroorganisme WIB dan sesudah kontak dengan O:
menurun sebelum dan pathogen pasien dan lingkungan - kateter terpasang
meningkat : sesudah kontak 3. Agar klien mampu pasien - klien menggunakan
dengan kriteria dengan pasien dan menilai tanda dan 3. Menjelaskan tanda dan pampers
hasil: lingkungan pasien gejala infeksi gejala infeksi - Suhu 36 0C
- Kebersihan 3. Jelaskan tanda dan 4. Untuk mencegah 4. Mengajarkan cara mencuci A:
tangan gejala infeksi masuknya tangan yang benar - Masalah tertasi
 meningkat 4. Ajarkan cara mikroorganisme 5. Menganjurkan Sebagian/dalam
- Kebersihan diri mencuci tangan melalui tangan meningkatkan nutrisi pengawasan
meningkat yang benar 5. untuk membantu 6. Memonitor kepatenan
- Hasil 5. Anjurkan meningkatkan kateter urine P:
laboratorium meningkatkan kekebalan tubuh 7. Memonitor tanda gejala - Lanjutkan intervensi
dalam batas nutrisi terhadap infeksi infeksi saluran kemih 1,6,8,9,10
normal 6. Kolaborasi 6. membantu 8. Memonitor input dan
pemberian membunuh bakteri output cairan (jumlah dan
antibiotic karakteristik)
Perawatan kateter 9. Menggunakan tehnik
urine : 7. mencegah kateter asetik selama perawatan
7. Monitor tertarik/terlepas kateter urine
kepatenan kateter 10.Melakukan perawatan
urine 8. menilai tanda dan perieneal
8. Monitor tanda gejala infeksi
gejala infeksi saluran kemih untuk
saluran kemih penanganan
selanjutnya
9. menegetahui
9. Monitor input dan balance cairan
output cairan
(jumlah dan
karakteristik) 10. mencegah
10.Gunakan tehnik masuknya
asetik selama mikroorganisme
perawatan kateter patogen melalui
urine selang kateter
11. menjaga
11.Lakukan kebersihan perineal
perawatan agar daerah sekitar
perieneal minimal kateter selalu
1x /hari bersih
12.Kosongkan 12. mencegah naiknya
kantong urine jika bakteri dari urine
terisi setengah ke selang kateter
 13.Lepaskan kateter 13. Mencegah infeksi
sesuai kebutuhan
8 Risiko jatuh(D.0143) Setelah dilakukan Pencegahan jatuh : VIII 26/01/ 1. Mengidentifikasi faktor S:
ditandai dengan Faktor tindakan 1. Identifikasi factor 1. Menilai penyebab (D0143) 2023 risiko jatuh - Klien mengatakan
Risiko: keperawatan risiko jatuh jatuh 2. Mengidentifikasi risiko akan mengikuti
- Riwayat jatuh, skoring selama 1x 24jam, 2. Identifikasi risiko 2. Agar klien selalu 11.10 jatuh setiap shift atau anjuran perawat
- penilaian risiko jatuh Tingkat jatuh jatuh setiap shift terpantau WIB sesuai dengan kebijakan O:
(humpty dumpty scale) menurun, ambulai atau sesuai dengan institusi - roda terkunci
12 (Risiko Tinggi) meningkat : kebijakan institusi 3. Memastikan roda tempat - klien terpasang
- perubahan kadar dengan kriteria 3. Pastikan roda 3. Menghindari tidur dalam keadaan gelang kuning
glukosa darah hasil: tempat tidur dalam ranjang bergeser terkunci - handrail tempattidur
- kemampuan keadaan terkunci tanpa terduga 4. Memasang handrail tempat terpasang
menopang berat 4. Pasang handrail 4. Mencegah keadaan ridur A:
badan tempat ridur jatuh dari tempat 5. Menganjurkan memanggil - Masalah teratasi
meningkat tidur perawat jika memerlukan Sebagian/dalam
- Asessment 5. Anjurkan 5. Agar perawat dapat bantuan pengawasan
risiko jatuh memanggil perawat membantu klien
menurun jika memerlukan P:
- Kadar gula bantuan - Lanjutkan intervensi
darah dalam 3, 4
batas normal
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Jumat, 27/01/2023

NO Dx HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

I Jum’at 15.30 S:
D.0023 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan sudah kuat untuk duduk
lama
O:
- Balance Cairan 24 Jam
= Input – Output
= 1710-1586
= 124 cc
(Hasil lembar observasi ICU)
- TTV
TD : 120/89 mmHg
N : 110 x/ menit
R : 22x/menit
Suhu : 36,6oC
SPO2 : 99 %
- Klien tampak duduk diatas tempat tidur
- Klien tampak sudah ceria
- Turgor baik
- Mukosa bibir kering tampak lembab
- Hasil lab (26/01/2023 jam 22:52 WIB)
- Natrium 135 mmol/L
- Kalium 3.57 mmol/L
- Chlorida 114 mmol/L
- Kalsium 1.18 mmol/L
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi,
- klien pindah ruangan perawatan

II Jum’at 15.40 S:
D.0027 27/01/2023 - Klien mengatakan rasa lapar dan hausnya
berkurang
- Klien mengatakan sudah kuat duduk lama
- Klien mengatakan pusingnya berkurang
O:
- Input = 3151
- Output = 3162
- BC = -11cc
- GDS 141 mg/dl (jam 06.00 WIB)
- Klien tidak berkeringat dingin lagi
- Klien tampak berbaring semi fowler
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi 7
- Anjurkan klien untuk tertib penggunaan obat
DM
- klien pindah ruangan perawatan
 III Jum’at 16.00 S:
D.0037 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan sudah kuat untuk duduk
lama
O:
- Klien tampak duduk diatas tempat tidur
- Klien tampak segar
- Hasil lab (26/01/2023 jam 22:52 WIB)
Natrium 135 mmol/L (135-145)
Kalium 3.57 mmol/L (3.3-5.5)
Chlorida 114 mmol/L (96-106)
Kalsium 1.18 mmol/L (1.05-1.35)
A:
- Masalah teratasi / dalam pengawasan
P:
- Lanjutkan Intervensi diruangan
- klien pindah ruangan perawatan

IV Jum’at 14.00 S:
D.0077 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan nyeri berkurang pada
bahu sebelah kanan saat mengangkat tangan
(S : Skala nyeri 1)
O:
- Bahu kanan bisa digerakkan sedikit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi diruangan
- klien pindah ruangan perawatan

V Jum’at 08.00 S:
(D.0109 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan lebih segar setelah di seka
) - klien mengatakan mengerti dengan anjuran
yang diberikan
O:
- klien tampak bersih dan segar
- daerah genetalia tampak bersih
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikam Intervensi
- klien pindah ruangan perawatan

VI Jum’at 16.00 S:
(D.0114 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan akan meluangkan waktu
) untuk kontrol
O:
- klien tampak dapat menyebutkan manfaat
patuh berobat
A:
- Masalah teratasi
P:
- Motivasi patuh berobat
- Hentikan Intervensi
- klien pindah ruangan perawatan
 VII Jum’at 16.00 S:
(D.0142 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
) perawat
O:
- klien menggunakan pampers
- Suhu 36.2 0C
A:
- Masalah teratasi Sebagian/dalam
pengawasan
P:
- Lanjutkan intervensi diruangan
- sebelum pindah ruangan rencana lepas DC
- klien pindah ruangan perawatan

VIII Jum’at 16.00 S:

(D0143) 27/01/2023 WIB - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
perawat
O:
- roda terkunci
- klien terpasang gelang kuning
- handrail tempat tidur terpasang
A:
- Masalah teratasi Sebagian/dalam
pengawasan
P:
- Lanjutkan intervensi diruangan
- sebelum pindah ruangan rencana lepas DC
- klien pindah ruangan perawatan

Kuala Kapuas, Januari 2023

 Ners Muda

(Dwi Satya Pramudianto)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Izma Daud, Ns.,M.Kep) (Budhi Anggriani , S.Kep., Ns)