RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

T
DIRUANG POLI JANTUNG RS IDAMAN BANJARBARU
KMB (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Perseptor Akademik : Zaqyah Huzaifah, Ns., M.Kep

Disusun Oleh:

Nissa Wildan, S.Kep

NPM 2014901110061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2020/2021
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T

Umur/ Tanggal Lahir : 31 Desember 1965 (52 thn)
Diagnose Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2021
Riwayat Keluhan Saat Pengkajian : Pada saat pengkajian tanggal 17 Maret 2021
pasien mengatakan nyeri di kedua kaki dan kadang-kadang sulit tidur.

Data Fokus :
1. Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri di kedua kaki terasa seperti ditusuk-tusuk.
- Pasien mengatakan kadang-kadang sulit tidur.

2. Data Objektif
- Pasien tampak menahan nyeri
- Tampak memegangi di kedua kaki
TTV : TD : 135/100 N: 90x/menit

3. Data Penunjang
Hasil Lab kimia darah : pemeriksaan kimia darah
(25-01-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia darah
Gula darah puasaGDP 131 mg/dl <126
Gula darah 2 jam pp 150 mg/dl <200

(27-02-2021)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia darah
Gula darah puasaGDP 60 mg/dl <126
Gula darah 2 jam pp 150 mg/dl <200

Terapy farmakologi
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Meloxicam 0-0-7,5 mg Meloxicam adalah obat yang digunakan untuk
meredakan gejala penyakit radang sendi atau
arthritis, seperti pembengkakan dan nyeri sendi. Obat
ini hanya boleh digunakan dengan resep dokter.
2. Candesartan 0-0-8 mg Candesartan digunakan untuk mengobati tekanan
darah tinggi. Obat ini juga dapat digunakan untuk
mengobati gagal jantung.
3. Atorvastatin 0-0-20 mg Atorvastatin adalah obat untuk menurunkan
kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di dalam
darah. Jika kolesterol dalam darah tetap terjaga dalam
kadar normal, risiko terjadinya stroke dan serangan
jantung akan semakin rendah.
4. Concor 2,5 mg Concor adalah obat yang mengandung Bisoprolol.
Bisoprolol adalah obat yang digunakan dengan atau
tanpa obat lain untuk mengobati tekanan darah tinggi
(hipertensi), menurunkan tekanan darah tinggi,
membantu mencegah stroke, serangan jantung, dan
masalah ginjal. Concor termasuk dalam kelas obat
yang dikenal sebagai beta blocker. Concor bekerja
dengan cara menghalangi aksi bahan kimia alami
tertentu dalam tubuh seperti epinefrin pada jantung
dan pembuluh darah. Efek ini menurunkan denyut
jantung, tekanan darah, dan ketegangan pada jantung.
5. Spironolactone 0-25 mg-0 Spironolactone adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Obat ini
 juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal
jantung, hipokalemia, sirosis, edema, atau kondisi
ketika tubuh terlalu banyak memproduksi hormon
aldosterone (hiperaldosteronisme).
6. Furosemide ½-0-0 Furosemide adalah obat golongan diuretik yang
bermanfaat untuk mengeluarkan kelebihan cairan
dari dalam tubuh melalui urine. Obat ini sering
digunakan untuk mengatasi edema (penumpukan
cairan di dalam tubuh) atau hipertensi (tekanan darah
tinggi).
7. Glimepiride 2 mg-0-0 Glimepiride adalah obat untuk mengendalikan kadar
gula darah yang tinggi pada penderita diabetes tipe 2.
Untuk meningkatkan efektivitasnya, penggunaan
glimepiride harus disertai dengan pengaturan pola
makan dan olahraga yang teratur.
8. Metformin 500 mg 3x1 Metformin adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan kadar gula darah yang meningkat pada
penderita diabetes. Obat ini dapat digunakan sebagai
obat tunggal atau dikombinasikan dengan obat
penurun gula darah yang lain.

4. Analisa Data

No Tanggal/ja Data fokus Etiologi Problem

m
 1. 17 Maret- Ds : Pasien mengatakan nyeri Agen Cidera Nyeri Akut
2021 jam di kedua kaki terasa seperti Fisiologis
10.00 ditusuk-tusuk.
- P : nyeri apabila klien duduk (Buku Diagnosis
dan berjalan terlalu lama Keperawatan
Q : seperti ditusuk - tusuk Definisi dan
R : di kedua kaki Klasifikasi, 2018-
S : 5 (Sedang , 1-10) 2020 Domain 12,
T : Hilang timbul. Kelas 1, Kode
Diagnosis 00132
Do : Pasien tampak menahan hal 445)
nyeri dan tampak memegangi
di kedua kaki
TTV :
TD : 135/100 N: 90x/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Biologis (Domain 12, Kelas 1, Kode Diagnosis
00132 hal 445)

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management
b.d Agen tindakan 1. Monitor TTV dan saturasi 1. Mengetahui setiap
cedera keperawatan dalam oksigen secara berkala dan perubahan yang terjadi
fisiologis 1x1 jam nyeri pasien amati keadaan umum pada pasien secara dini
berkurang dengan pasien dan penetapan tindakan
criteria hasil : 2. Lakukan pengkajian nyeri yang tepat
1. Pasien mampu secara komprehensif 2. Membantu memudahkan
memanagemen 3. Observasi isyarat tindakan keperawatan
nyeri nonverbal ketidaknyama- 3. Mengetahui tingkat nyeri
2. Pasien mampu nan pasien dari ekspresi
menggunakan 4. Posisikan pasien dengan pasien.
tehnik posisi yang nyaman sesuai 4. Memaksimalkan Posisi
nonfarmakologi keinginan pasien yang nyaman akan
5. Minimalkan aktivitas membantu memberikan
berlebih kesempatan pada otot
6. Ajarkan teknik relaksasi untuk relaksasi seoptimal
dan distraksi nafas dalam mungkin
7. kolaborasi obat-obatan anti 5. Aktivitas berlebih dapat
nyeri membuat pasien
kehilangan tenaga
6. Meningkatkan relaksasi,
memfokuskan kembali
perhatian dan
meningkatkan
kemampuan koping,
sehingga menurunkan
nyeri dan
ketidaknyamanan
7. Agar mengurangi tingkat
nyeri.
Implementasi Keperawatan
No Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Keperawatan
1. Jam 10.30 Nyeri akut 1. Memonitor TTV dan S : Klien mengatakan nyeri
b.d Agen saturasi oksigen secara di kedua kaki sudah agak
cedera berkala dan amati berkurang
fisiologis keadaan umum pasien - P : nyeri apabila klien duduk
2. Melakukan pengkajian dan berjalan terlalu lama
nyeri secara Q : seperti ditusuk - tusuk
komprehensif R : di kedua kaki
3. Mengobservasi isyarat S : 3 (Ringan , 1-10)
nonverbal T : Hilang timbul.
ketidaknyamanan
4. Memposisikan pasien O : Pasien masih tampak
dengan posisi yang menahan nyeri
nyaman sesuai keinginan TTV :
pasien TD : 135/100 N: 90x/menit
5. Meminimalkan aktivitas
berlebih A : Masalah sebagian
6. Mengajarkan teknik teratasi
relaksasi dan distraksi P : Lanjutkan Intervensi
nafas dalam
7. Kolaborasi obat-obatan
anti nyeri.

Banjarbaru, 17 Maret 2021

 Preseptor akademik Preseptor klinik

Hary Pranoto
Zaqyah Huzaifah, Ns., M.Kep