ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ibnu Rifaldi Tanggal : 11 Oktober 2019

NPM : 19149011100026 Ruang: Berlian

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV)
Nama klien : Ny. A
Diagnosa medis : Vertigo

2. Diagnosa keperawatan:
- Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

No Prosedur kerja Rasional
1. Persiapan alat : Mempermudah melakukan
 Alat Tensi (Spygmomanometer) tindakan
 Stetoskop
 Termometer digital
 Jam tangan
2. Tahap Pra Interaksi
 Verifikasi order  Mengecek kebenaran pasien
 Siapkan lingkungan : Jaga privasi yang akan dilakukan tindakan
 Persiapan pasien  Menjaga privasi pasien
 Memudahkan dalam
melakukan tindakan
3. Tahap orientasi
 Memberikan salam dan menyapa  Menerapkan komunikasi
nama pasien terapeutik
 Menjelaskan tujuan dan prosedur  Memberikan informasi
tindakan pada keluarga/pasien tindakan yang akan dilakukan
 Menanyakan kesiapan klien  Menurunkan kecemasan
sebelum kegiatan dilakukan pasien

4. Tahap kerja
 cuci tangan  Untuk mempermudah
 Mengatur posisi pasien tindakan dan kenyamanan
Mengukur tekanan darah pasien
 Menentukan ukuran manset yang  Ukuran manset dapat
 sesuai dengan diameter lengan berbeda-beda pada pasien
pasien dewasa dan anak
 Meraba arteri brakhialis dan  Agar denyut systole dan
meletakkan diafragma stetoskop diastole terdengar jelas
diatas denyut nadi arteri  Dapat memperkirakan batas
brakhialis sistol dan lebih focus
 Memompa sampai kira-kira 20  Bunyi pada denyut pertama
mmHg di atas hasil pemeriksaan dan terakhir
sebelumnya
 Dengarkan bunyi systole dan
diastole

Mengukur suhu  Di ketiak terdapat banyak

 Meletakkan thermometer digital pembuluh darah
di ketiak dengan posisi yang tepat  Memastikan suhu telah dibaca
 Tunggu 1 menit sampai thermometer
thermometer digital berbunyi dan
baca hasil

Mengukur nadi
 Menekan kulit dekat arteri radialis  Ujung jari sensitive terhadap
dengan 3 jari perabaan
 Hitung jumlah nadi selama 60  Memastikan jumlah yang tepat
detik
Mengukur pernafasan
 Lihat gerakan dinding dada pasien  Dinding dada pasien
 Hitung jumlah nafas pasien menunjukkan pernafasan
selama 60 detik pasien
 Menentukan jumlah yang
tepat
5. Tahap terminasi
 Melakukan evaluasi tindakan  Memastikan semuanya tepat
klien  Agar dapat di evaluasi
 Dokumentasi

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya:
Bahaya
1. Pecahnya pembuluh darah karena tekanan dari pompa
Pencegahannya :
1. Melakukan komunikasi yang jelas sebelum, saat, dan sesudah tindakan
2. Lebih berhati-hati dalam melakukan tindakan
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
Mengetahui nilai tekanan darah, suhu tubuh, respirasi serta nadi pasien.

6. Hasilyang didapat dan maknanya:

Klien mengetahui nilai dari TTV nya
TD : 200 / 90 mmHg
S : 36°C
RR : 20 x/menit
N : 81 x/menit
Makna :
- Klien tahu nilai TTV
- Nilai TTV klien untuk tekanan darah cukup tinggi normal tekanan
darah adalah 120/80, namun untuk nilai yang lain dalam batas normal,
normal suhu : 36-37°C,Normal RR : 16-20 x/menit ,Normal nadi : 60-
100 x/menit.

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnosa
- Monitor TTV

Banjarmasin, 11 Oktober 2019

Ners Muda,

(Ibnu Rifaldi, S.Kep )

Preseptor Klinik,
( Rini Maulida, S.Kep )

( Haris Ariandy, S.Kep., Ns )