ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Joseph F.D Findoro

NIM : 21203022
Tanggal Pengkajian: 04 Juni 2022 Jam: 14.30
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 22025914 Diagnosa Medis :
Hipoglikemi
Nama (inisial) : tn. I. M.M Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : Hindu Status Perkawinan : sudah kawin
Pekerjaan : wiraswasta Sumber informasi : keluarga pasien
Tanggal Masuk RS: 04 Juni 2022
TRIAGE
P1Merah P2
Kuning Hijau P3 Hitam P4

PRIMARY SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : penurunan kesadaran 1 jam SMRS
Mekanisme Cedera : tidak ada cedera
Riwayat kesehatan : klien tampak pingsan, KU : lemah, dan sesak napas Kesadaran: somnolen, GCS:
E2M5V3
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Tidak Baik,
AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas :  Paten
Obstruksi :  tidak ada
Suara Nafas : vesikuler
Keluhan Lain : tidak ada masalah pada jalan nafas
BREATHING
Pengkajian:
Gerakan dada :  Simetris
Irama Nafas :  Cepat
Pola Nafas :  Teratur
Retraksi otot dada :  Ada
Sesak Nafas :  Ada  RR : 26 kali/mnt
Keluhan Lain: -
Diagnosa Keperawatan: (Akual )
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
 Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil:
1. Ventilasi meningkat
2. Dispnea menurun
3. Penggunaan otot bantu nafas menurun
4. Frekuensi nafas membaik
Intervensi (fokus):
1. Monitor pola nafas
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen
5.

Implementasi
Nama &
Jam Tindakan Evaluasi
Paraf
14.20 1. Memonitor pola nafas 18.00
2.Mempertahankan kepatenan jalan nafas
3.Memposisikan semifowler atau fowler S: pasien mengatakan
sesaknya sudah mulai
4.Memberikan oksigen
berkurang

O: pasien masih tampak

sesak
Pasien terpasang oksigen
5 lpm (nassal kanul)
TTV: - TD : 110/80
mmhg
- N : 82 x/mnt
- SpO2 : 98 %
- S : 36 0 C
A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan di
ruang rawat inap :
pemantauan respirasi
- Pertahankan jalan
napas yang adekuat
dan beri posisi
nyaman
- Observasi tanda-
tanda hipoventilasi
- Berkolaborasi
dalam pemberian
terapi sesuai
indikasi

CIRCULATION
Pengkajian:
Nadi :  Teraba lemah
Sianosis :  Tidak ada
CRT :  2 detik
Pendarahan :  Tidak ada
Keluhan Lain: akral dingin, tremor, BP : 100/60 mmHg, HR : 73 kali/menit

Diagnosa keperawatan
Resiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan kondisi hipoglikemik
 Rencana keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, diharapkan perfusi perifer meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Akral membaik
2. Tekanan darah membaik

Intervensi (fokus):
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Pasang jalur IV
6. Kolaborasi pemberian IV

Implementasi
Nama &
Jam Tindakan Evaluasi
paraf
14.20 18.00
S : pasien mengatakan rasa lemas berkurang

O : - KU lemah
TTV: - TD : 110/80 mmhg
1. Memonitor status - N : 82 x/mnt
kardiopulmonal (frekuensi - SpO2 : 98 %
dan kekuatan nadi, TD) - S : 36 0 C
2. Memonitor status - Pasien tampak pucat
cairan - Akral dingin
3. Memonitor tingkat - Kesadaran composmentis
kesadaran - CRT 2 detik
4. Memasang jalur IV - Akral hangat
5. Melayani pemberian
dextrose IV A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap :

pencegahan syok
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor status cairan
- Pertahankan akses IV
DISABILITY
Pengkajian:
Respon :  Pain
Kesadaran :  somnolen
GCS :  Eye =2  Verbal = 3  Motorik =5 (Total GCS: 10)
Pupil :  Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain: tidak ada
EXPOSURE
Pengkajian:
Lokasi Fraktur : tidak terdapat fraktur
Vulnus : tidak terdapat vulnus
SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini):
Pasien masuk IGD karena mengalami penurunan kesadaran disertai adanya sesaak nafas.

Allergies (Riwayat Alergi) :

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, ataupun obat-obatan

Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian):

Keluarga mengatakan paien sedang mengkonsumsi obat seperti metformin 500 mg, dan insulin.

Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya):

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat DM tipe 2

Last Meal (Makan Minum Terakhir):

Keluarga pasien mengatakan pasien makan nasi dengan sayur

Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma):

Keluarga mengatakan pasien mengalami keletihan selepas mengikuti acara keluarga satu hari sebelum masuk
RS

VITAL SIGN:
BP : 100/60 mmHg
HR : 73 kali/menit
T: 35,8 o
C
RR : 26 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala, Leher,  Jejas (-)
spinal:  Battle Sign (-)
 Racoon Eyes (-)
 Edema(-)
 Krepitasi (-)
 Rinhorhea (-)
 Otorhea (-)
 Deviasi trakea(-)
 Deformitas cervical & spinal (-)
 Temuan/keluhan lain: tidak ada
Dada:  Jejas (-)
 Ekspansi dada : simetris kiri dan kanan
 Flail chest (-)
 Emfisema Subcutan (-)
 Krepitasi (-)
 Fraktur costae (-)
 Hipersonor (-)
 Dulness (-)
  Auskultasi : vesikuler
 Temuan/keluhan lain: adanya retraksi intercostal
Abdomen:  Jejas, (-)
 Perforasi (-)
 Distensi (-)
 Edema (-)
 Nyeri tekan, (-)
 Nyeri ketuk (-)
 Peristaltik : 15 kali/menit
 Temuan/keluhan lain: tidak ada keluhan
Muskuloskeletal:  Hematoma (-)
 Deformitas (-)
 Edema (-)
 Fraktur (-)
Lokasi Fracture: tidak terdapat fraktur
 Krepitasi (-)
 Pemendekan ekstremitas (-)
 Temuan/keluhan lain: tidak ada masalah ataupun keluhan
Neurologis:  Reaksi pupil:
 Refleks Babinski:………………..
 Sensasi kesemutan (-)
 Pulsasi area distal
 Kekuatan otot di keempat ekstremitas:
4 4

4 4

Interpretasi:
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis
sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan
topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan
tahanan penuh
 Nyeri: (-) : pasien tidak mengeluh nyeri
 Temuan/keluhan lain: tidak ada masalah ataupun keluhan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 laboraturium
Hasil: .
1. GDS 1 : 39 mg/dl
2. GDS 2 : 87 mg/ dl
3. GDS 3 : 137 mg/dl
TERAPI FARMAKOLOGIS YANG DIDAPATKAN OLEH PASIEN SELAMA DI IGD
Nama & Golongan Dosis Rute Indikasi
 Oksigen 5 lpm Nassal
 Infuse D10% 30 tpm kanul
2 flash IV
  D 40 % IV

Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Gangguan status kesehatan fisik ( ketidakmampuan ginjal
mensekresi insulin)
Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, diharapkan kestabilan kadar glukosa darah meningkat
dengan kriteria hasil:
3. Koordinasi meningkat
4. Kesadaran meningkat
5. Kadar glukosa dalam darah membaik
Intervensi (fokus):
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
2. Pertahankan akses IV
3. Pemeriksaan kadar glukosa darah
4. Kolaborasi pemberian dextrose
Implementasi:
Nama &
Jam Implementasi Evaluasi
Paraf
14.20 1. Identifikasi kemungkinan 18.00
penyebab hipoglikemia
2. Pertahankan akses IV S: Klien mengatakan masih lemas
3. Pemeriksaan kadar glukosa sedikit
darah
4. Kolaborasi pemberian dextrose O:
- Kesadaran composmentis
- Klien masih tampak
lemah
- Terpasang infuse D10%,
- Oksigen NK 5 lpm
- GDS ke 3 : 137 mg/dl
- TTV : TD 130/85 mmHg,
Nadi 82 x/menit, RR 20
x/menit, Suhu 36,C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan di ruang

rawat inap : manajemen
hipoglikemia
- Monitor kadar gula darah
sesuai indikasi
- Memantau gejala
hipoglikemi
- Memantau tanda-tanda
vital
- Berkolaborasi dalam
pemberian terapi sesuai
indikasi
Rujuk:  ICU  HCU  ICCU
Rencana tindak lanjut klien  Bangsal
 Rawat jalan/pulang