RESUME KEPERAWATAN DI RSUP SANGLAH UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Joseph F. D. Findoro

NIM : 21203022

Tanggal Pengkajian :

Jam :

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :
Nama (inisial) : Jenis Kelamin :
Agama : Status Perkawinan :
Pekerjaan : Sumber informasi :
Tanggal Masuk RS:

A. Keluhan utama :
B. Riwayat penyakit sekarang :
C. Riwayat penyakit dahulu :

A. PRIMARY SURVEY

AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas :
Obstruksi :
Suara Nafas :

BREATHING
Pengkajian:
Gerakan dada : 
Irama Nafas : 
Pola Nafas :
Retraksi otot dada : 
Sesak Nafas : 
 RR :
CIRCULATION
Pengkajian:
Nadi : 
Sianosis : 
CRT : 
Pendarahan : 

DISABILITY
Pengkajian:
Respon : 
Kesadaran: 
GCS :  Eye =  Verbal =  Motorik = (Total GCS : )
Pupil :
Refleks Cahaya: 

EXPOSURE
Pengkajian:

Lokasi Fraktur :
Vulnus :

B. SECONDARY SURVEY

ANAMNESA (SAMPLE)

Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini):

Allergies (Riwayat Alergi) :

Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian):

Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya):

Last Meal (Makan Minum Terakhir):

Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma):

VITAL SIGN:
BP : mmHg
HR : kali/menit
T : o
C
RR : kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Neurologis:  Reaksi pupil:

 Refleks Babinski:
 Sensasi kesemutan :
 Pulsasi area distal :
 Kekuatan otot di keempat ekstremitas:

Interpretasi:
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis
sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi
dengan topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi
dan tahanan penuh
 Nyeri: -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain
Hasil LAB

ANALISA DATA

DATA DO/DS ETIOLOGI MASALAH

-
-
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)

CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari / tgl Jam Tindakan

O Evaluasi