LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN CHF (CONGESTIVE

HEART FAILURE) PADA Tn. S DI RUANG IGD RSUD RA KARTINI JEPARA
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. S
Usia : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : CHF
No. Register : 716***
Tanggal masuk : 26 November 2019
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan sakit kepala
3. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 25 November 2019 pukul 07.30 wib pasien mengeluh sesak napas dan sakit
kepala, karena mempunyai riwayat penyakit jantung 2 tahun yang lalu, pukul 11.00 lalu
pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD RA Kartini Jepara dengan keluhan sesak napas
dan sakit kepala , setelah itu dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil
pemeriksaan TD : 140/80 mmHg, S : 36,6 C, N : 78 x/menit, RR : 24x/menit. GCS : E 4,
V5, E6. Terapi yang dilakukan di igd yaitu pemberian infus RL 20 tpm, O2 3lpm,
ondansetron 4 mg. Oleh pemeriksaan dokter jaga di IGD didapatkan diagnosa CHF
Pengkajian fokus
Pengkajian DxKeperawatan
Air Ways (JalanNafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif b,d………………
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
Bunyinafas :
( ) Vesikuler ( )
Hiperesonan
( ) Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) ( ) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif
( ) Menggunakan otot b.d…………………………………
tambahan
Frekuensi :…………. Gangguan pertukaran gas b.d………
Pengembangan dada
( ) Simetris ( ) Tidaksimetris
Irama :…….
( ) teratur …………………………
( ) Tidak teratur
Kedalaman :………
( ) Dalam
( ) dangkal
Batuk :…………….
( ) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada ( ) Tidakada
Sputum :
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasiperifer : ( ) Resiko
Nadi:
Irama: Penurunancurahjantungb.d………
( ) Teratur ……………………………..
( ) Tidakteratur …………………………….
Denyut:
( ) lemah
( ) Kuat
( ) takkuat
TD:
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warnakulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisiankapiler….dtk
Turgor kulit:………dtk
Mukosa:
( ) Kering ( ) Lembab
Edema:
( ) ya ( ) Aktual
( ) Tidak ( ) Resiko
Jikaya:
( ) Muka Gangguankeseimbangancairandanelektrolit
( ) Tanganatas ( ) Kurang
( ) Tungkai ( ) Lebih
( ) Anasarka b.d……………………………
Eliminasidancairan ……………………………….
BAK:………..x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
( ) Sedang
Warna:
( ) Kuningjernih
( ) Kuningkental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhansakitpinggang
( ) Ya ( ) Tidak
BAB:
…………….x/hari.Diare:
Abdomen: ( ) Aktual
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Resiko
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung Gangguanintegritasjaringanb.d…
Turgor: …………………………………..
( ) Baik ( ) Sedang ………………………………
( ) Buruk …………………………….
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintikmerah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu……………….°C
Pencernaan:
Lidahkotor
( )Ya ( ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya ( ) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak

Dissability
Tingkat kesadaran ( ) Aktual
( ) Composmentis ( ) Resiko
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor Gangguanperfusijaringanserebralb.d………………………
( ) Soporocoma …
( ) koma ………………..
Pupil:
( ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksiterhadapcahaya:
Ka;
( ) Positif ( ) Negatif
Ki:
( ) Positif ( ) Negatif
GCS: E; M; V;
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulutmencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot:
Refleks
Babinsky
Patella
Bisep/trisep
Brundynsky
 ANALISA DATA DAR
Hari/Tgl Data Fokus Action
No Respon
Jam ( Ds & Do) (Tindakan)
1 Diisi hari, DS : Pasien 1.Memonitor Keluhan lemes
tgl dan jam mengeluh kondisi kulit berkurang/hilang
lemes, merasa 2.Merubah Pasien merasa
tidak nyaman posisi pasien lebih nyaman
DO :pasien bed setiap 2 jam
rest 2. Telah dilakukan
Mengajarkan ROM
Dx: Intoleransi ROM secara
aktivitas b.d pasif/aktif
tirah baring dst
atau imobilisasi

B. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Evaluasi/Respon Paraf
S
O
A
P

Kesimpulan
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal: Pasienpindahkeruang.............................alasan..................
Pasienmeninggal..........................
Pasienpulang................................
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN
PADA DI RUANG ICU RSUD
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien :
Usia :
Jenis kelamin :
Diagnosa medis :
No. Register :
Tanggal masuk :
2. KeluhanUtama

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
1) Airway :
2) Breathing :

3) Circulation :

4) Dissability :

b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga

2) Riwayat penyakit dahulu

5) Prosedur diagnostik dan laboratorium
 A. Analisa data
No Hari/Tanggal Data Problem Etiologi
B. Diagnosa keperawatan

C. Perencanaan
No Tujuan
Intervensi Rasional Paraf
DX Kriteria Hasil
 D. Implementasi
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
DX
 E. Evaluasi
No Hari/Tangga Jam Evaluasi Paraf
DX l
 SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR
MAKALAH SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN (penyakit yang diambil)
PADA Tn............DI RUANG ICU RSUD...............

BAB 1: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berisi tentang tren dan issue terkini berkaitan dengan kasus yang diangkat, dapat
dimunculkan angka kejadian (statistik).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
BAB II: TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda gejala
D. Patofisiologi
E. Patways
F. Pemeriksaan penunjang
G. Pengkajian
H. Nursing care planing (NCP)

BAB III: ASUHAN KEPERAWATAN

Keterangan : sesuai dengan format pada laporan kasus sesuai dengan ruangan IGD
atau ICU
BAB IV: PEMBAHASAN
BAB V: PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
 SISTEMATIKA PENULISAN
JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
Hari / Tanggal :
NIM :
JudulJurnal :

3. IdentitasKlien
4. Pengkajian ( Data FokusLengkap )
- Data Obyektif
- Data Subyektif
5. Tindakan / hal yang dipelajarisesuaipengkajian
6. Analisisdisertaidengankajianilmiahdansesuai data padaklien
7. PenggunaanReferensiTerbaru
 SISTEMATIKA PENULISAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
NIM :
JudulAskep :

1. IdentitasKlien
2. Pengkajian
a. Kelengkapan data fokus
b. Pengelompokkan data
c. Analisa data
3. DiagnosaKeperawatan
4. Intervensi
a. Perumusantujuan
b. Kriteriahasil
c. RencanaKeperawatan
5. Tindakankeperawatan
6. Evaluasi