Nama :

NIM :

Kasus :

FORMAT PENGKAJIAN KASUS PRE INTRA POST ANESTESI

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat :
No RM :
Diagosa pre operasi :
Tindakan operasi :
Tanggal operasi :
Dokter bedah :
Dokter anestesi :
2. Anamnesa
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran :
BB :
GCS :
TB :
TD :
RR :
N:
b. Status Generalis
- Kepala :

- Mata :

- Hidung :

- Mulut :

- Telinga :

- Leher :

- Thoraks :

• Pulmo
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
• Jantung Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
• Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Perkusi:
- Genetalia:
- Ekstremitas
• Atas
Kanan :
Kiri :
• Bawah:
Kanan :
Kiri :
• Kekuatan otot :
- Pemeriksaan Vertebrata:
4. Psikologis
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium:
Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

6. Diagnosis Anestesi (Diisi dengan Diagnosa Medis, rencana operasi, Status ASA dan
Rencana Anestesi)
B. Persiapan penatalaksanaan anestesi
1. Persiapan Alat (Persiapan alat untuk GA/RA)

2. Persiapan obat
a. Obat Premedikasi
b. Obat Induksi
c. Obat Pelumpuh Otot
d. Obat Analgetik
e. Obat 5HT – antagonis
f. Obat anti perdarahan
g. Obat emergency
h. Cairan infuse
Kristaloid
Koloid
Darah
3. Persiapan pasien
4. Penatalaksanaan anestesi

C. Maintanance
Maintanance menggunakan:
- O2 : …. lt/mnt, N2O: ......lt/mnt dengan ….. %Vol
- Balance cairan:
• Kebutuhan cairan basal (M) =
• Pengganti Puasa (PP) =
 • Stress operasi (SO) =
• Kebutuhan Cairan =
Jam I:

Jam II:

Jam III:

Jam IV:

A. Monitoring Selama Operasi (monitoring per 5 menit)

TD N2O+O2 Sevo
JAM N SpO2 (mmHg RR Tindakan
)
B. Pengakhiran Anestesi

C. Pemantauan di Recovery Room

Aldert
Jam TD N SPO2 O2 RR Score/bromage Tindakan
score

ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)