LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PULMONAL
PRODI FISIOTERAPI PROFESI
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
LAHAN RS / KLINIK : RS Paru dr. ARIO WIRAWAN/Kompetensi Respirasi Pulmonal
TANGGAL :

I. KETERANGAN UMUM PASIEN RAWAT INAP

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Rekam Medik :

Ruangan Rawat Inap :
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Diagnosa :
Penunjang Diagnosa:
Radiologi :

Laboratorium :

Lainnya :

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS HETEROANAMNESIS
 1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Pemeriksaan Vital Sign : Inspeksi

1. TD : mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR : x/mnt
o
3. Suhu : C 2. Alat Bantu Pernafasan :
4. RR : x/mnt
5. SPO2 : % 3. Prothese :
6. Skor Nyeri : 4. Posture :
5. GCS :E=
V=
M=
6. Deformitas :
7. Wajah :
8. Anggota Gerak :

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus Kardiopulmonal

a. Pola nafas :
b. Gerakan pernafasan :
c. Palpasi
1) Otot pernafasan :
2) Gerakan expansi thorax :
3) Posisi trachea :
4) Vocal Fremitus :
d. Auskultasi :

e. Perkusi :
 f. Fungi gerak dasar
1) Gerak aktif :

2) Gerak pasif :

3) Gerak isometrik (Sustained Maximal Inspiration ) :

2. Pengukuran Khusus
a. Sesak nafas :
b. Nyeri dada :
c. Antropometri Thoraks
Level Axilla :
Level proc. xipoid :
d. Panjang otot :
e. 6MWT :
f. Kemampuan Fungsional :

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment (Body Structure & Body Function)

2. Functional Limitation

3. Participation Restriction

D. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek :
 2. Tujuan Jangka Panjang :

E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis) Sesuai Evidence Based Practice.
Posisi Pasien :

Posisi Terapis :

Pelaksanaan Terapi :

Dosis :

Edukasi :

F. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Salatiga, ............................................
Clinical Educator
 (.........................................................)
NIP/ NIK :

Catatan :