Lampiran

Gambar 1 Peregangan Otot

Gambar 2
 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

SICK BUILDING SYNDROME

Tanggal :

Lokasi :

A. Data Demografi

1. Nama :

2. Jenis Kelamin

1) Laki-laki
2) Perempuan
3. Umur :

4. Bagian kerja :

B. Gejala dan Frekuensi Keluhan-keluhan Sick Building Syndrome (SBS)

1. Apakah pada saat sebelumnya pergi bekerja Anda dalam kondisi yang sehat ?

1. Ya
2. Tidak
Jika Tidak, Sebutkan :

2. Apakah Anda mempunyai riwayat alergi dan atau penyakit astma?

1. Ya
2. Tidak
 men
gala
3. Apakah Anda mi Tidak 1–3 1–3 Setiap Hari/

keluhan-keluhan di bawah selama Pernah Terjadi Terjadi Hampir

bera
da
1 bulan terakhir Anda di Dialami dalam Setiap Hari
(2
)
Seberap serin
tempat kerja, a gkah seminggu

(1)

Anda mengalami gejala di bawah

ini saat di dalam gedung ?

3.1. Iritasi mata

a. Mata merah

b. Mata berair

c. Mata gatal

d. Mata terasa panas

3.2. Iritasi Hidung

a. Hidung gatal

b. Hidung kering
 c. Bersin

3.3. Iritasi tenggorokan

a. Kering pada tenggorokan

b. Serak pada tenggorokan

c. Gatal pada tenggorokan

3.4. Iritasi Kulit

a. Kulit kering

b. Kulit gatal-gatal

c. Kulit merah-merah

3.5. Rasa kekringan pada bibir

3.6. Sakit kepala

3.7. Sulit berkonsentrasi

3.8. Rasa lelah

3.9. Batuk-batuk

3.10. Pilek / Flu

3.11. Sakit telinga

3.12. Sesak nafas

3.13. Mual dan pusing-pusing

4. Apakah keluhan tersebut masih dirasakan setelah anda pulang dari

kantor/keluar dari gedung tempat Anda bekerja?
1. Ya
2. Tidak
 KUESIONER NORDIC BODY MAP
Formulir pengukuran kondisi otot skeletal dengan scala Likert

PETUNJUK : beri tanda silang ( X ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keluhan
sakit/kaku pada otot yang saudara rasakan.

NAMA SUBJEK :
............................................................. Status data : pretes / posttes )*

Jenis kelamin : ............................................................. Tgl. Lahir :

........................................

Surveyor : ……………………………………..... Tgl. Tes :

.........................................

)* Coret yang tidak perlu

NO. TINGKAT
JENIS KELUHAN
UR KELUHAN
T TS AS S CS SS

0 Sakit/kaku di leher bagian atas

Sakit/kaku di leher bagian
1
bawah
2 Sakit/kaku di bahu kiri
3 Sakit/kaku di bahu kanan
4 Sakit pada lengan atas kiri
5 Sakit di pinging
6 Sakit pada lengan atas kanan
7 Sakit pada pinggang
8 Sakit pada bokong
9 Sakit pada pantat
10 Sakit pada siku kiri
11 Sakit pada siku kanan
12 Sakit pada lengan bawah kiri
Sakit pada lengan bawah
13
kanan
Sakit pada pergelangan tangan
14
kiri
Sakit pada pergelangan tangan
15
kanan
16 Sakit pada tangan kiri
17 Sakit pada tangan kanan
18 Sakit pada paha kiri
19 Sakit pada paha kanan
20 Sakit pada lutut kiri
21 Sakit pada lutut kanan
22 Sakit pada betis kiri
23 Sakit pada betis kanan
Sakit pada pergelangan kaki
24
kiri
Sakit pada pergelangan kaki
25
kanan
26 Sakit pada kaki kiri
27 Sakit pada kaki kanan

JUMLAH