LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

Tanggal pembuatan laporan :

Kondisi / kasus* : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Tempat perawatan :
Diagnosa Medis :
Medika mentosa :

II. SEGI FISIOTERAPI

Tanggal :
A. ANAMNESIS (AUTO/HETERO*)
1. KELUHAN UTAMA
2. KELUHAN PENYERTA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

6. RIWAYAT KELUARGA
 7. RIWAYAT PRIBADI DAN STATUS SOSIAL

8. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan leher

b. Kardiovaskuler

c. Respirasi

d. Gastrointestinalis

e. Urogenitalis

f. Muskuloskeletal

g. Nervorum

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
1) Kesadaran : ________________
2) Tekanan darah :
3) Denyut nadi :
4) Pernapasan :
5) Temperatur :
 6) Tinggi badan :
7) Berat badan :
8) Kooperatif : ________________

b. Observasi

c. Inspeksi
A.statis

B.Dinamis
 d. Palpasi

e. Perkusi

f. Auskultasi

g. Gerakan dasar
1) Gerak aktif

2) Gerak pasif

3) Gerak isometrik melawan tahanan

2. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL

a. Kognitif :

b. Intra personal :

c. Inter personal :
3. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIFITAS
a. Kemampuan fungsional dasar

b. Aktivitas fungsional

c. Lingkungan aktivitas

4. PEMERIKSAAN SPESIFIK

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Problematika Fisioterapi
a. Activity Function And Structure Impairment

b. Activity Limitation

c. Participation Restriction

2. Diagnosa Fisioterapi Berdasarkan ICF (narasi)

D. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
A.jangka Pendek
 B.jangka Panjang

2. RENCANA TINDAKAN FISIOTERAPI

a. Teknologi Fisioterapi

b. Edukasi/ Home Program

3. RENCANA EVALUASI
E. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Quo ad functionam :
Quo ad cosmeticam :

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

G. EVALUASI

H. HASIL EVALUASI TERAKHIR

I. CATATAN PEMBIMBING KLINIK

Mengetahui,
Pembimbing